王 翀， 吴蓍妍， 宋兴华， 徐磊磊， 王腾飞， 姜 飞

(1新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤外科, 乌鲁木齐 830054； 2阿克苏地区第一人民医院骨二科, 新疆 阿克苏 843000)

腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis,LSS)是一种常见的腰椎疾患，其发病率仅次于腰椎间盘突出症。通常是由于腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄或椎板过度肥厚，引起单节段或多个节段水平的单一或多条椎管径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓、神经根或血管，造成神经根缺血、缺氧，从而导致患者出现间歇性跛行、腰及下肢疼痛、麻木的临床症状[1]。严重影响患者行走功能，降低患者生活质量。针对这一问题，主要有保守和手术两种治疗方案[2]，目前手术治疗的效果已得到广泛认同[3],虽然传统的腰椎后路全椎板切除术可以充分减压，减轻患者症状，但其创伤大、并发症多[4]。在面对疾病时，年轻患者常常要求快速治愈并早日恢复工作生活，而老年患者则需要创伤小且更加安全的医疗技术[5]。因此，脊柱微创外科技术得以迅速发展，腰椎管狭窄症的治疗也更加倾向于微创治疗。经皮椎间孔镜减压技术(percutaneous endoscopic decompression，PED)是脊柱微创外科中内窥镜辅助技术的一种，有经椎板间、经椎间孔和椎间孔区三种入路，其中经椎间孔入路适用于侧隐窝型狭窄，伴或不伴有椎间孔区域的狭窄，目前应用较为普遍并取得了良好的临床疗效[6]。本研究回顾性分析2016年8月-2016年12月接受椎间孔镜下经椎间孔入路手术治疗腰椎管狭窄症的50例患者资料。对患者手术疗效进行科学评价,总结经椎间孔入路的PED术对不同类型腰椎管狭窄的患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集新疆医科大学第一附属医院2016年6月-2016年11月收治的行椎间孔镜下经椎间孔入路椎管减压术的腰椎管狭窄症患者。共纳入50例患者，其中男性28例，女性22例。年龄40～83岁，平均(54.5±8.8)岁。病程0.5～20 a，平均(5.8±4.2)a。50例患者中L3/4、L4/5节段狭窄16例,L4/5、L5/S1节段狭窄1例,L4/5双侧狭窄6例,为单节段狭窄(L4/5节段19例,L5/S1节段8例)27例。纳入标准：(1)间歇性跛行<500 m，有明显的下肢放射性疼痛，对日常工作及生活造成影响；(2)影像学检查(CT和MRI)证实有腰椎管狭窄，包括中央型、侧隐窝型及椎间孔区或极外侧型狭窄，与患者临床症状相符；(3)保守治疗3个月以上，效果不佳甚至加重者；(4)一般情况良好，无手术禁忌，术后可配合行康复锻炼者。排除标准：(1)不能良好沟通及耐受局麻手术者；(2)重要脏器功能不全及出血倾向患者；(3)合并脊柱肿瘤、感染或骨折者；(4)不能接受放射线暴露者；(5)腰椎滑脱>I度；(6)马尾综合征患者；(7)拒绝提供关于手术及个人信息者。

所有患者术前均完善术前常规检查，腰椎正侧位、过伸/过曲位及左/右斜位X线片、腰椎CT，腰椎MRI及下肢肌电图检查。

1.2手术方法(1)体位、定位与麻醉：患者取俯卧位，采用“C”型臂X线机透视，定位腰椎棘突中线及手术节段，在距中线8～14 cm范围内进行体表定位，局部麻醉。(2)进行侧路穿刺：采用“关节突定位滑移技术”，用16 G穿刺针，沿上关节突尖部方向穿刺，碰到骨性结构后，将针尖逐渐向下移动，出现落空感时，提示到达椎间孔，退回穿刺针至关节突位置，再次行正侧位X线透视，追加少量局麻药物。置入导丝后扩张管道逐级扩张后，将扩张管沿关节突再次向下滑移至椎间孔内，放入保护套管，利用保护套管尖部滑入椎间孔内，再次透视确认，调整保护套管的角度和方向，依据不同扩张管道应用配套环锯去除上关节突腹侧部分骨质直至椎管外边界。(3)置入工作通道并减压：置入工作管道后应用内窥镜探查，如关节突骨性结构仍对神经根显露构成阻碍，内窥镜监视下动力磨钻对其适度扩大，切除部分纤维环及黄韧带后探查神经根，摘除突出的髓核组织。(4)进一步对椎管减压：在侧路内窥镜监视下可见穿刺神经根背侧黄韧带的塌陷并突破黄韧带至神经根背外侧，利用咬骨钳去除增生肥厚的黄韧带并对肥大的上关节突内侧进一步减压，应用动力磨钻打磨骨性增生结构，操作时侧路内窥镜监视下用舌形套筒尖端挡住神经根，减少对神经的刺激。最后探查硬膜囊或神经根的腹侧、背侧均获得减压，上下移动内镜有1.5～2 cm长度的减压范围，患者疼痛、麻木感有所缓解，局部无活动性出血后结束手术,典型病例术式介绍见图1。

图1 典型病例术式介绍：侧方经皮经椎间孔入路椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术+腰椎管扩大术+神经根管减压术

患者，女性，63岁,诊断:腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症。a：术前侧位 X线片；b、c：术前腰椎MRI及CT扫描示L4/5椎间盘突出，腰椎管狭窄；d：术前C臂X线透视定位；e: 放置好工作通道后应用配套环锯去除上关节突腹侧部分骨质直至椎管外边界；f、g：术中镜下图像；h：取出的增生关节突组织、突出髓核组织及部分钙化组织；i：L4/5节段双侧手术刀口均<1 cm。

1.3术后处理术后常规应用营养神经、活血化瘀、消肿等药物。鼓励患者在腰围保护下离床活动，隔日换药，2 d内复查腰椎CT，腰围佩戴1个月后可适当进行腰部及下肢肌肉功能锻炼，3个月后可不佩戴腰围。

1.4观察指标、随访内容及疗效评价记录患者手术时长、术中出血量及住院时间。分别于术后1、3、6个月进行随访，采用VAS评分对患者术前和术后腰下肢疼痛进行评估，采用JOA与ODI评分对患者腰椎功能进行评价。JOA评分改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/29-治疗前评分]×100%。改善率为100%时为治愈，>60%为显效，25%～60%为有效，<25%为无效。采用改良Macnab标准对治疗效果进行评价：(1)优：治疗后患者能够恢复正常工作及生活，无运动功能受限，腰椎管狭窄症状彻底消失；(2)良：患者日常活动受到一定限制，仍存在轻微腰椎管狭窄症状，基本不影响患者工作及生活；(3)中：日常活动仍受到较大限制，腰椎管狭窄症状有改善，但仍疼痛，影响患者工作及生活；(4)差：仍有神经根性症状、体征，甚至病情出现恶化。

2 结果

2.1手术情况本组50例手术时间分别为：双节段100～140 min，平均(118.8±14.1) min；单节段50～70 min，平均(57.8±6.3) min；单节段双侧80～110 min，平均(95.8±10.2) min。术中出血量分别为：双节段20～30 mL，平均(21.8±3．9) mL；单节段10～20 mL，平均(13.5±2.1) mL；单节段双侧为15～30 mL，平均(20.4±2.9) mL。住院时间4～7 d，平均(5.5±2.1) d。无患者出现切口相关并发症。

2.2疗效评价本组50例均获得随访，随访时间6个月。腰下肢疼痛VAS评分从术前的(4.50±1.15)分降至术后即刻的(2.44±0.97)分、术后6月时为(0.60±0.49)分，较术前有明显改善；术后6月时JOA评分从术前的(12.62±4.53)分提高至(23.36±2.95)分，ODI评分从术前(68.36±4.78)分降至(26.48±5.56)分，腰椎功能均有明显改善，见表1。

表1 50例腰椎管狭窄症患者手术前后VAS、JOA及ODI评分与比较分)

注：与术前比较，*P<0.05； 与术后即刻比较，△P<0.05。

50例JOA评分改善指数平均为(10.74±3.99)，改善率平均为(65.46±14.85)%,根据改善率判定4例患者为治愈，29例患者显效，17例患者有效。经改良Macnab标准评估50例患者中优36例(72.0%)，良12例(24.0%)，可2例(4.0%)。

2.3并发症50例患者中有2例术后出现并发症，1例术后出现下肢皮肤浅感觉减退，服用营养神经药物3个月，末次随访时下肢皮肤浅感觉恢复正常；1例术后出现术侧足背伸及拇趾背伸肌力减退，给予醋酸泼尼龙琥珀酸钠10 mg/d，3 d后减量至5 mg/d，再3 d后减量至2.5 mg/d，7 d时停药，患者出院时足背伸肌力恢复。

3 讨论

3.1PED经椎间孔入路治疗腰椎管狭窄症的优点本组病例均应用PED术，经侧方椎间孔入路，采用上关节突定位滑移技术进行椎管减压与椎间孔成形术，治疗腰椎管狭窄症，术后近期临床疗效满意。

3.1.1 全程局麻监护，降低手术及麻醉风险 PED经侧方椎间孔入路的操作方式对硬膜囊表面的操作和刺激很少[7]，避免了术中患者因刺激硬膜囊产生的剧烈不适感，可采用局部麻醉。一方面避免了全麻或硬膜外麻醉的可能风险，为合并基础疾病不能耐受全麻或硬膜外麻醉的患者提供了选择。另一方面，患者神志清醒，能够在术中与医生进行良好的沟通，手术操作过程中如有突然的下肢放电感或麻木感可及时告知医生，尽量避免术中神经损伤。

3.1.2 在保留棘突-韧带复合体的前提下有效扩大椎管容积 一直以来，显微镜下微创开放椎板切除减压术和/或椎间孔切开术被认为是治疗腰椎管狭窄症的“金标准”。但是开放手术对术区骨、韧带及肌肉组织造成严重损伤，影响脊柱稳定性[8]。与其相比，PED的优势在于扩大椎间孔后，可以直接将套管置入硬膜外腔位置，在内镜下将突出或脱出的髓核组织以及部分增生钙化摘除，对椎管腹侧及神经根管进行减压，并将肥厚的黄韧带削薄甚至切除，这样既可以充分扩大椎管，松解硬膜囊以及神经根。又可以减小对周围组织的损伤，保证脊柱稳定性不受影响。

3.1.3 可有效减压侧隐窝区和椎间孔区 在临床中，有许多患者合并侧隐窝区和椎间孔区的狭窄，手术入路的选择应根据狭窄的区域以及医生对技术的掌握与偏好来选择[9]。Yong 等[6]在报道中总结了几种常用入路的选择，其中对于侧隐窝型狭窄和椎间孔型狭窄，均可选择侧后方经椎间孔入路进行减压，临床减压效果充分。在本组病例中我们发现，侧后方经椎间孔入路对中央型腰椎管狭窄也是有效的。首先本组病例中有8例患者出现双侧下肢症状，经影像学检查提示其中6例为中央型合并侧隐窝型狭窄，或严重的中央型狭窄。我们采用双侧经椎间孔入路，进行“360°”椎管内减压。根据术后各项评分结果显示手术效果良好。因此，在不破坏过多骨性与韧带结构的基础上，经椎间孔入路的适应范围更加广泛。

3.2上关节突滑移技术(guideandslide) 在术中我们应用上关节突滑移技术顺导丝插入扩张器，因扩张器比穿刺针硬，更好操作。扩张器尖部顶住上关节突，方向逐渐滑向腹侧，操作者手部感觉到扩张器尖部滑入椎间孔内，明显感觉上关节突的骨性斜面，再沿骨性斜面滑回上关节突，重复证实。置入保护套筒，利用保护套筒鸭嘴状尖部，重复扩张器的动作后，保护套筒卡住上关节突，插入环锯，如需更多扩大侧隐窝，保护套筒方向朝向上关节突根部，同时矢状位上要求尖部更偏尾侧。所有透视曝光次数大多能控制在6次，包括：手术前透视1次(正位),穿刺针到达关节突2次(正侧位),扩张管和保护套筒滑移后保护套筒卡住上关节突后2次(正侧位),环锯锯下上关节突后1次(正位)。这些操作是需要有经验的微创脊柱外科医师完成，因为这些操作需要非常好的手感，感受针尖、扩张管尖部、保护套筒尖部到达的位置、感受环锯锯下上关节突腹侧的落空感，而透视只是为了证明正确。对于经验不足者，需反复透视、避免副损伤的发生。

3.3PED经侧方椎间孔入路的手术适应证PED经侧方椎间孔入路的适应证与工作通道的移动范围密切相关，保证工作通道在椎管内神经根的腹侧，头尾移动范围大，能解决诸多问题[10]。对本研究中腰椎管狭窄的患者，当构成椎管的结构或周围组织发生退变增生，即小关节突增生内聚，椎体后缘增生形成，黄韧带肥厚皱折甚至钙化，椎间盘突出等因素造成椎管狭窄。表现为间歇性跛行，单侧或双侧下肢疼痛、麻木的患者可选择单侧腿痛或双侧腿痛偏重一侧行相应单节段或双节段的经椎间孔入路PED术；对经影像学诊断为中央型合并侧隐窝型狭窄，或严重的中央型狭窄的患者，我们选择采用双侧经椎间孔入路PED术，进行“360°”椎管内充分减压。术中用7.5 mm环锯行椎间孔成型术，用高速磨钻磨除较多上关节突腹侧骨组织和黄韧带，再切除硬化的纤维环和后纵韧带，使神经根松解。

PED经椎间孔入路治疗腰椎管狭窄症除了对合并腰椎I度滑脱、椎间孔区或极外侧区腰椎管狭窄、椎间隙严重狭窄、多节段狭窄但的患者外[11]，对存在双侧症状的中央型狭窄同样有效。对腰椎狭窄部位和下肢疼痛不是同一侧者，应考虑是否存在隐匿的卡压部位以及是否是突出物较大，挤到对侧神经根，要仔细阅片，优先处理症状较重的一侧。

本次研究不足之处：病例数相对较少；随访评价只到术后半年，有待术后更长时间的随访资料以比较长期疗效。PED经侧方椎间孔入路治疗腰椎管狭窄症，显示了良好的短期疗效，能够快速缓解患者疼痛及功能障碍，并且可以减少患者术中出血量，缩短患者手术时长，同时具有较为广泛的适应症，临床应用价值良好，值得在临床中推广。