丁小兰， 刘春霞， 贾建美， 崔 蕾

(1南通瑞慈医院检验科， 江苏 南通 226010； 3南通市海安县人民医院儿科， 江苏 南通 226600)

脓毒症是由感染所导致的一种全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，是造成儿科危重病死亡的重要因素之一[1-2]。所以，尽早诊断脓毒血症十分重要，中性粒细胞CD64表达水平、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP) 及降钙素原( procalcitonin，PCT) 是急感染性疾病的诊断与预后检测研究中重要的检测指标[3-4]。研究显示[5]，中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT 可以作为诊断小儿脓毒症的指标。但是对于3种指标联合检测在诊断小儿脓毒症中的应用价值目前尚不多见。为提高脓毒症患儿的诊断效能，我院选取2014年1月-2016年1月收治的脓毒症患儿45例作为观察组，同时选取同期非脓毒症患儿45例作为对照组，旨在探究中性粒细胞CD64、hs-CRP和PCT联合检测在小儿脓毒症诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月-2016年1月来南通瑞慈医院儿科就诊的脓毒症患儿45例作为观察组，选择同期非脓毒症患儿45例作为对照组。本次研究的方案得到患者支持，并通过了我院医学伦理委员会的批准。纳入标准：(1)0～10岁的患儿，临床资料完整；(2)符合小儿脓毒症的诊断标准；(3)无严重的心、肾等器官的疾病；(4)无血液病和家族遗传病史。排除标准：(1)合并先天性心肺部疾病或其他系统严重疾患；(2)不符合《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明(草案)》中小儿脓毒症的诊断标准[6]；(3)合并严重自身免疫功能障碍。对照组患儿45例，其中男性24例，女性21例；年龄2个月～10岁，平均年龄(3.67±2.21)岁；体质量3～34 kg，平均体质量(12.17±3.44)kg；病程3～31 d，平均病程(21.17±1.44)d；病因：肺炎2例、支气管炎7例、支气管肺炎11例、尿路感染3例、急性上呼吸道感染12例、病毒性脑炎4例、化脓性脑膜炎6例。观察组患儿45例，其中男性23例，女性22例；年龄2个月～9岁，平均年龄(3.54±2.71)岁；体质量3～35 kg，平均体质量(12.33±3.28)kg；病程2～30 d，平均病程(21.33±1.28)d；病因：肺炎3例、支气管炎6例、支气管肺炎10例、尿路感染4例、急性上呼吸道感染11例、病毒性脑炎5例、化脓性脑膜炎6例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，均衡可比。

1.2方法在2组患者入院治疗24 h之内，采集空腹静脉血5 mL，然后分别取1.5 mL置于培养瓶中混匀检测PCT、hs-CRP水平。取2 mL血液进行血小板数量检测；在剩余血液中取0.4 mL进行中性粒细胞CD64检测，保留40 μL血清用于hs-CRP定量，其余置于-20℃冰箱。(1)PCT检测：运用Getein1600荧光免疫定量分析仪(生产厂家：基蛋生物科技有限公司；医疗器械生产许可证编号：苏食药监械生产许20050035号；医疗器械注册证书编号：苏械注准20142400013；产品标准编号：YZB/苏1124-2014；规格型号：Getein1600)及降钙素原检测试剂盒(干式免疫荧光法)(生产厂家：基蛋生物科技有限公司；医疗器械生产许可证编号：苏食药监械生产许20050035号；医疗器械注册证书编号：苏械注准20162401534；Getein1100配套包装：100人份/盒)检测，患儿入院24 h之内采集空腹静脉血检测PCT水平，以>2 ng/mL作为阳性诊断标准。(2)hs-CRP水平:采用酶联免疫吸附试剂盒(生产厂家：JET BIOFIL；货号：1600220-081)进行患儿外周静脉检测，以>10 mg/L-作为阳性诊断标准。(3)中性粒细胞CD64检测：全血50 μL+20 μL抗CD45/64抗体(生产厂家：OriGene；货号：TA506344)进行混匀，避光1 h之后加入2 μL溶血素，避光1 h用流式细胞仪(生产厂家：Fascan American B.D Company)测定CD64的荧光强度，之后通过细胞定量分析软件转换成中性粒细胞CD64的量，以>2 600 M/U作为阳性诊断标准。(4)血小板检测：在2 mL血样中加入10 μL抗凝剂(生产厂家：四川绵竹鸿基制药有限责任公司；批准文号：国药准字20073117)，混匀之后使用全自动血细胞分析仪(生产厂家：深圳库贝尔生物科技有限公司)检测血小板的数量，正常值：10～30万个血小板/mm3血液。

1.3观察指标2组患者发热、血小板减少及血乳酸浓度(采用比色法进行测定)；2组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT及WBC水平；2组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT水平检测阳性率[8]，阳性率=阳性例数/总例数×100%；中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT水平联合检测与3种指标单独检测的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值。

2 结果

2.12组患者发热时间及血小板减少情况的比较观察组与对照组患者血小板减少差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者血乳酸浓度及发热时间显著大于对照组患者(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者发热时间及血小板减少的比较

2.22组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT及WBC水平的比较观察组患者体内中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT及WBC水平显著高于对照组患者(P<0.05)，见图1。

a: 2组患者中性粒细胞CD64表达水平的比较

b: 2组患者hs-CRP水平的比较

c: 2组患者PCT水平的比较

d: 2组患者WBC水平的比较

图12组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT及WBC水平的比较

2.32组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT水平检测小儿脓毒症阳性率的比较观察组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP及PCT水平检测小儿脓毒症阳性率显著高于对照组(P<0.05)，见图2。

2.4各个指标对于诊断小儿脓毒症的意义90例患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT3种指标联合检测小儿脓毒症的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值显著高于CD64、hs-CRP、PCT单独检测(P<0.05)，见表2。

3 讨论

脓毒症是由感染引起一种SIRS疾病 ，患儿遭受感染、创伤等都可能引起SIRS， 所以 SIRS 的临床表现过于敏感并缺乏特异性，给临床儿科医生应用抗生素带来很大困惑[7-8]。原因在于：(1)由细菌感染导致的 SIRS，临床上常采用抗生素进行治疗，但是患儿病情发展比成年人快，抗生素治疗的不及时容易导致患儿脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等并发症的发生，增加了患儿就诊过程中的风险[9-10]；(2)如果是为非感染性因素而导致的 SIRS，在患儿医治过程中，医护人员盲目使用抗生素进行治疗，容易导致患儿体内的免疫系统及全身菌群失衡，进而导致更严重的二重感染或者其他疾病和并发症的发生[10-11]。所以临床上尽早诊断，及时干预治疗小儿脓毒症十分重要。目前临床上最常使用的小儿脓毒症检测指标有hs-CRP 、IL-6及WBC等，但国内针对这些指标检测的准确性、特异性及敏感性研究报道存在争议[12-13]。

a: CD64检测阳性率的比较

b: PCT检测阳性率的比较

c: hs-CRP检测阳性率的比较

图2 2组患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT水平检测小儿脓毒症阳性率的比较表2 各个指标对于诊断小儿脓毒症的意义

发热时间、血小板减少及血乳酸浓度升高是小儿脓毒症的主要临床症状，脓毒病时患儿凝血系统紊乱非常普遍，表现为血小板下降、发热等症状。本研究结果显示，脓毒症患儿发生血小板减少例数与非脓毒症患儿无明显差异，但是其血乳酸浓度和发热时间显著大于非脓毒症患者，并且其血乳酸浓度远远大于正常值(<2.4 mmol/L)。表明临床工作中应加强对危重患儿血乳酸浓度的检测，同时密切注意患者发热时间，及时采取治疗措施，纠正凝血功能紊乱症状。

PCT是降钙素的前肽，也是一种没有生物活性的糖蛋白，降钙素是由内分泌细胞-甲状腺C细胞分泌，在机体内，经过蛋白水解酶水解之后形成有活性的糖蛋白，在人体内的含量十分稀少(<0.1 ng/mL)，此外PCT在体内外的稳定性很好，半衰期长达25～30 h[14]。但当患儿受到全身性的细菌感染时，体内的PCT 水平会明显升高，可高达0.6 ng/mL，甚至高达10～100 ng/mL以上。近年不少研究显示PCT含量变化可以用于小儿脓毒症的诊断，如张春容等[15]对SIRS 患儿进行PCT 研究，认为PCT 含量的变化可以作为小儿脓毒症诊断的一个指标，且可以反映病情治愈的程度。本研究结果显示，脓毒症患者血液中PCT水平显著高于非脓毒症患者。可见，小儿脓毒症患者受到外界细菌等感染时，体内的PCT水平急剧升高，在临床上对小儿脓毒症诊断具有较高价值。

hs-CRP是机体发生严重的炎症性刺激如：新生儿细菌感染时，肝细胞合成的急性蛋白。在炎症开始数小时甚至0～1 h 内CRP水平显著升高，48 h之内便能达到峰值，但是随着疾病的消退、以及患者机体功能的的恢复，CRP水平慢慢会恢复到正常水平。并且hs-CRP变化水平不受放化疗、皮质激素治疗手段方式的影响。故CRP检测在临床得到广泛应用，具体包括：急性感染性疾病的诊断；手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等[16]。本研究结果显示，脓毒症患者hs-CRP水平显著高于非脓毒症患者，但其特异性和敏感性略差。细菌感染和炎症反应是导致脓毒症的一大因素，当患儿机体受到感染时或者发生炎症反应而导致脓毒症时，患儿体内的hs-CRP由正常水平急剧升高。可见，hs-CRP可以用于小儿脓毒症的诊断，但其缺乏特异性。

CD64是能识别免疫球蛋白、对感染性疾病具有较好早期诊断价值的IgG Fc片段的受体。在正常的机体内，CD64主要在巨噬细胞、单核细胞及树突状细胞的表面表达，在中性粒细胞的表面几乎没有CD64的表达。但是当机体细菌等感染因素的攻击而患感染性疾病时，患者体内中性粒细胞表面CD64表达水平显著升高[17]。本研究结果显示，脓毒症患者体内中性粒细胞CD64水平显著高于非脓毒症患者，并且其敏感性和特异性高于患者体内hs-CRP水平。当患儿由于细菌感染和炎症反应患脓毒症时，由于机体受到感染和炎症反应的影响，体内中性粒细胞表面大量表达CD64。可见，中性粒细胞CD64确实可以用于诊断小儿脓毒症。

PCT、hs-CRP、中性粒细胞CD64各自均具有一定的预测小儿脓毒症的功能，本文中，将3种指标联合检测，将其与单独检测的阳性率进行比较。结果显示，90例患者中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT联合检测的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值显著高于CD64、hs-CRP、PCT单独检测(P<0.05)。可见，中性粒细胞CD64、hs-CRP、PCT联合检测在小儿脓毒症的早期诊断中具有较高的应用价值，且3项指标联合检测更有利于患儿早期诊断率的提高，能够为小儿脓毒症的诊断及疗效评估提供有效依据。