刘奎，张建丰，王瑛，李正伟

肝母细胞瘤（hepatoblastma，HB）在儿童肝脏原发性恶性肿瘤中约占50%～60%，占儿童实体肿瘤的第3位[1-3]。在上个世纪的80年代，治疗HB的主要方法为单纯手术切除，治疗后没有有效的化疗药物应用，患儿5 a生存率仅为20%～30%。其后，由于以铂类化疗方案的不断实施，提高了HB患儿的生存期[4-6]。随着手术方法的不断创新及化疗方案的持续改进，患儿5a生存率得到了一定的改善[7]。为改善HB儿童预后，本研究对HB儿童生存状况进行了调查分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年3月～2015年3月我院收治的HB患儿34例，男16例，女18例；年龄6个月～14岁，平均年龄（2.58±1.76）岁。经影像学和术后组织病理学检查确诊。依据2000年WHO制定的标准进行肿瘤组织病理学分型[8]，分为混合型和上皮型（小细胞未分化型、胎儿型、巨梁型、胚胎型）。依据美国儿童肿瘤研究组（POG/CCG）制定的标准进行肿瘤分期，即可完全切除肿瘤且手术切缘呈肿瘤细胞阴性者为Ⅰ期；可大体切除肿瘤但显微镜下伴肿瘤细胞残留或术中或术前发生肿瘤破裂者为Ⅱ期；部分切除肿瘤伴肉眼残留灶或淋巴结转移或无法切除肿瘤者为Ⅲ期；未完全或完全切除肿瘤，但发生肺或其他器官转移者为Ⅳ期。排除仅接受部分化疗或术后未接受化疗的患儿。

1.2 检测 清晨抽取空腹静脉血5 ml，分离血清，-20℃保存。采用日本东曹AIA-1800免疫发光仪检测血清甲胎蛋白（AFP）；使用美国强生全自动特定蛋白分析仪及其试剂检测C反应蛋白（CRP）；采用奥林巴斯AU5400全自动生化分析仪检测血生化指标（中生北控生物科技股份有限公司）。

1.3 治疗方法 采用外科根治术与辅助化疗联合治疗方案。对可行一期手术切除的患儿，先行一期手术切除肿瘤；对因肿瘤巨大无法进行一期手术切除患儿，先行穿刺活检，明确诊断后先行化疗以缩小肿瘤体积，再行手术切除。术后均给予辅助化疗，采用CFV化疗方案：即顺铂50mg/m2.d-1，第1d，长春新碱1.5 mg/m2.d-1，第2 d，5-氟尿嘧啶600 mg/m2.d-1，第2 d。间隔3～4 w，4个周期为一个1疗程，3～6个疗程后停止治疗。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件，计数资料以%表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在初诊时，10例（29.4%）患儿外周血血小板（PLT）计数大于 600×109/L，25例（73.5%）患儿存在贫血，24例（70.6%）患儿血清乳酸脱氢酶（LDH）升高，21例（61.8%）患儿血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，1例（2.9%）血清谷氨酸氨基转移酶（ALT）升高，16例（47.1%）患儿血清CRP升高，33例（97.1%）患儿血清AFP升高。

2.2 病理学分型和肿瘤分期情况 病理学分型主要为胎儿型，肿瘤分期主要为Ⅰ期（表1）。

2.3 患儿生存情况 随访截止到2017年1月，8例（23.5%）患儿死亡，平均生存时间为（10.23±2.34）个月；初治9～18个月为死亡集中期，其中18例Ⅰ期死亡1例，6例Ⅱ期死亡2例，7例Ⅲ期死亡2例，3例Ⅳ期患儿均死亡。

表1 34例H B患儿肿瘤病理学分型和肿瘤分期（n）情况

2.4 患儿血清AFP情况 1例患儿血清AFP水平未升高，33例（97.1%）均升高，其中29例患儿AFP水平大于1210 ng/mL，3例患儿AFP水平为100～1209 ng/ml，1例患儿AFP水平为72 ng/ml；术后血清AFP水平均明显下降，治疗结束时均恢复正常；4例患儿血清AFP水平于手术后下降，在肿瘤复发后再次升高，另4例患儿血清AFP水平于手术后持续未降，直至死亡。

2.5 不同因素对患儿预后的影响 胎儿型患儿预后较其它病理类型患儿好；Ⅰ/Ⅱ期患儿预后较Ⅲ/Ⅳ期患儿好；CRP升高患儿病死率较正常患儿高；LDH水平升高的患儿病死率较正常患儿高（P＜0.05，表 2）。

表2 不同因素对患儿预后情况（n）的影响

3 讨论

HB是一种肝脏恶性肿瘤，多发于婴幼儿，其中3对以下患儿患病比例约达80%，临床多采用手术根治性切除治疗，但单纯手术根治性切除效果并不满意。有资料显示，单纯手术治疗HB患儿5 a生存率低于20%[7]。近年来。随着医疗科学水平的持续提高，临床对化疗药物的相关研究不断取得进展，手术根治性切除联合辅助化疗在HB治疗中得到广泛的应用，使患儿病死率明显降低。故本研究对HB患儿的生存状况进行了调查分析。

有研究指出，血清AFP水平不仅对慢性加急肝衰竭患者预后具有重要的判断意义，且对HB患儿也具有重要的意义。本组结果显示，33例患儿于疾病初期血清AFP水平均增高，大多数术后患儿血清AFP水平均明显下降，到治疗结束时均恢复正常，部分患儿血清AFP水平于手术后下降，但肿瘤复发时其水平再次升高，4例患儿血清AFP水平于治疗后持续未降，说明血清AFP对HB患儿的诊疗及预后具有重要的意义。本研究结果显示Ⅰ/Ⅱ期患儿预后较Ⅲ/Ⅳ期患儿好，提示肿瘤分期会对HB患儿的预后产生一定的影响，故临床应重视对患儿的诊断，做好病理学分期，给予针对性的治疗，以改善预后，提高生存率。本组资料还显示，胎儿型患儿预后较其它病理类型患儿好，说明病理分型也是影响HB患儿预后的一个重要因素。CRP是一种急性期蛋白，其水平在机体处于组织损伤或炎症状态时升高。有研究指出，CRP对恶性肿瘤的诊治和预后等方面具有一定的意义。本研究结果显示，CRP与HB患儿的预后具有密切的联系。LDH是一种存在于心、肝、肾等组织中的糖酵解酶，LDH在细胞受到肿瘤侵袭、炎症等损伤时被释放，故其水平的升高对恶性肿瘤的不良预后有一定的联系。本研究结果发现，LDH水平升高的患儿（大于245U/L）病死率较正常患儿高，提示血清LDH水平升高也是HB患儿预后差的一个因素，临床上在诊治过程中可重视对血清LDH水平的监测。