胡洪生，孙少华，沈丰，吴红伟，张桢，付海峰

腹腔镜胆囊切除术（laparosopic cholecystectomy，LC）是处理胆囊良性疾病的主要治疗方法，具有不留明显瘢痕、创伤小以及患者恢复快的优点。LC手术后可能出现胆石症复发，在手术治疗单纯胆囊结石时，有时也会发生小结石掉入胆总管而遗留的情况[1，2]。由于有右上腹手术史，临床上一般采用开腹胆道探查（common bile duct exploration，CBDE）处理胆总管残余结石。但是，由于胆道探查创伤大和需要置入T管引流等，术后容易出现T管脱落、胆汁瘘和切口感染等常见的并发症。经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrograde cholangiopancreatography，ERCP）已普遍应用于胆总管结石的治疗，但也存在术后出血、管道穿孔和胰腺炎等问题，且对于结石较多或单个结石体积较大者，可能需要反复行ERCP手术治疗[3，4]。本文采用ERCP或CBDE术处理84例经LC手术后胆总管残余结石患者，比较了疗效情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年2月～2016年12月我院行LC治疗且术后出现胆总管残余结石患者84例，男36例，女48例；年龄21～70岁，平均年龄（50.82±7.29）岁。经上腹部彩超和磁共振胰胆管成像（MR cholangiopancreatography，MRCP）检查确认存在胆总管结石。胆总管直径不小于10 mm，患者肝功能Child-Pugh分级[5]为A级或者B级。排除伴胆源性胰腺炎或急性化脓性胆管炎、胆道狭窄或者存在畸形者。将患者分成两组，38例接受CBDE治疗（A组），46例接受ERCP下取石（B组）。两组性别、年龄、病程、结石直径和并发症情况等基线资料比较无统计学差异（P＞0.05，表1），具有可比性。患者签署知情同意文件。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法 在A组，采取CBDE治疗，于右上腹经腹直肌处作切口，进腹探查，分离第一肝门粘连，显露胆总管，用5 ml注射器穿刺，抽出胆汁，确认胆总管后，纵行切开胆总管前壁，用胆道镜探查，同时取出全部胆总管残余结石，置入T管引流，并行常规腹腔引流；在B组，采取经ERCP下取石，使用数字化胃肠机进行辅助治疗，经口置入OLYMPUS CV-190十二指肠镜，摆正十二指肠乳头后，以拉式三腔弓形乳头切开刀辅助下用导丝插管，插管成功后即行胆管造影，透视下确认胆总管残余结石存在。对胆总管结石直径小于8 mm者，给予胆道柱状扩张球囊扩张十二指肠乳头括约肌至结石相当的直径大小，使用取石球囊或者取石网篮取出胆总管结石。对于直径较大的结石，则先碎石后将其逐个取出。取石完成后，进行胆管造影，确认结石已取尽，沿导丝置入鼻胆管引流，2 d后再次经鼻胆管造影，确认胆管内是否有结石残留。当怀疑有结石残留时，再次行ERCP取石，并再次留置鼻胆管引流，直至确定胆总管内无结石残留[6]。

表1 两组临床基线资料（n，±s）比较

表1 两组临床基线资料（n，±s）比较

A组（n=38） B组（n=46） x2值/t值 P值性别 男 16 20 0.016 0.899女22 26年龄（岁） 50.4±7.2 51.7±7.3 0.817 0.416病程（年） 4.4±2.6 4.7±2.9 0.494 0.622结石直径（cm） 0.7±0.1 0.6±0.3 1.965 0.053

1.3 观察指标 使用西班牙BIOSYSTEMS A-15全自动生化分析仪检测血生化指标（重庆博士泰配套试剂）。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料采用 x2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 A组手术和取石过程均顺利，B组进镜、插管和取石过程顺利，术后常规行鼻胆管引流，其中3例（6.5%）术中操作相对困难，但完成了手术。B组术中出血量明显小于A组（P＜0.05），且手术时间明显短于 A组（P＜0.05，表 2）。

2.2 两组血清GGT和ALP水平比较 两组手术前和术后1 w血清GGT和ALP水平无显著性差异（P＞0.05，表 3）。

2.3 两组并发症、取石成功率和结石再复发率比较 A组术后有4例发生胆漏，给予持续腹腔引流5～7 d和综合治疗后痊愈。4例手术切口感染，经定期换药，半月后愈合。1例T管脱落，给予再次手术治疗后痊愈；B组发生急性胰腺炎2例，经胃肠降压、禁食、抑制酶活性、抑酸和综合治疗4～7 d后痊愈。2例胆漏患者经腹腔引流联合鼻胆管连续引流6～8 d后恢复。两组并发症发生率、取石成功率和结石再复发率比较无显著性差异（P＞0.05，表4）。

表2 两组手术指标(±s)比较

表2 两组手术指标(±s)比较

与A组比，①P＜0.05

例数 手术时间（min） 出血量（ml） 术后排气（h） 住院时间（d）A 组 38 123.3±15.8 124.2±65.8 42.6±9.1 9.3±4.3 B组 46 34.8±4.2① 3.4±1.3① 1.0±0.7① 4.9±3.5①

表3 两组血清GGT和ALP水平（±s）比较

表3 两组血清GGT和ALP水平（±s）比较

例数 GGT（IU/L） ALP（IU/L）A组 手术前 38 492.3±50.2 283.2±30.4手术后 70.2±7.9 115.4±12.8 B组 手术前 46 494.6±51.8 280.5±29.7手术后 63.7±7.5 105.6±11.5

表4 两组并发症、取石成功率和结石再复发率（%）比较

3 讨论

胆总管残余结石发作的主要症状是腹痛，故一旦LC术后短期或者数月内再次出现这种胆绞痛症,或伴有发热和黄疸等症状，必须给予重视，通过进一步检查明确诊断[7，8]。B超、CT和MRCP检查均具有无创、简便的显著特点，但对胆总管下段,特别是对于壶腹部括约肌部位的小结石，B超检查结果的阳性率只有 64.8%[9，10]。相关报道显示[11，12]，LC术后B超诊断胆总管内径在11～12 mm范围的残余结石发现率仅有61.5%。如果胆总管内径超过12 mm,则发现率可升至73.2%。因此，检查必须仔细，以免遗漏。由于CT检查不受肠道积气的影响，故可用于这类疾病的检查。一些结石属于X线阴性结石，同时CT扫描层相对较厚，容易导致CT检查产生假阴性结果，必要时需予以MRCP检查，但后者对直径不到0.6 cm结石的敏感性也较差[13，14]。在这种情况下，需接受系统检查，即使各种检查均呈现阴性结果，若临床症状明显，给予保守治疗无法显著缓解症状，且肝功能明显异常者，也需要采取ERCP下或者CBDE法治疗取石。

在我国内镜技术不断发展的背景下，ERCP联合十二指肠乳头肌切开进行胆总管取石，能够防止再次开腹取石手术。若结石直径小于10 mm，则能利用乳头括约肌球囊扩张术取石，实现保留乳头括约肌的正常功能。有文献指出，球囊扩张后患者较易产生急性胰腺炎[15-18]。在取-碎网篮等各种器械辅助下，能取出更大的结石。如果大体积结石通过碎石操作后由于患者手术耐受力或手术时间等的影响，依然无法取净结石，则可给予鼻胆管引流，等到二期再次进行ERCP术。然而，对胆总管内体积较大的结石，特别是胆总管出现囊性扩张者，如果给予ERCP治疗，具有较高的手术难度，并且对手术医师技术方面的要求也高，医疗费用相较CBDE更高。故若结石多发或者结石体积大，则适宜进行CBDE治疗。

有研究指出，胆管结石患者会出现不同程度的肝功能损伤，主要由于胆系感染或者肝细胞受损致转氨酶溢出增多影响到肝脏的正常功能[19]。GGT和ALP均属于肝功能常规检查指标，临床发现胆管结石患者会出现血清GGT和ALP水平升高现象。本研究显示，B组术后血清GGT和ALP水平与A组比，无显著性差异。

本研究结果还显示，两组取石成功率、并发症发生率和1年内结石再复发率均无显著性差异，与有关研究[20-26]结果一致，说明对LC术后胆总管残余结石患者给予ERCP下取石或CBDE治疗，疗效相当。B组2例发生胆漏，经过引流后短期内获得痊愈，因而未进一步给予造影检查。在有些情况下，由于术中取石相对困难，需要反复多次操作，使得结石对胆管壁造成损失，引起胆囊管或胆道下端产生胆漏机率增高。故术中若有结石难以取出，需要耐心操作，防止产生损伤。本研究结果还显示，B组术中出血量明显少于A组，术后恢复时间快于A组，提示选择ERCP下取石治疗胆总管残余结石患者，手术风险小，有益于患者的早日康复。由于手术时间短，出血量少，安全性较高，术后疼痛轻，需要镇痛的时间短，所用镇痛药物少，患者术后第1 d就能下床活动。ERCP创伤小，对患者胃肠道产生的刺激小，有益于肠蠕动功能的恢复，从而缩短肠管排气时间。术后恢复快，如果无胰腺炎等并发症的发生，术后第1 d就能给予低脂流食，缩短营养支持时间。而CBDE具有较大的创伤，患者面临切口感染的风险，影响了术后恢复。

综上所述，CBDE和ERCP均能对LC术后胆总管残余结石患者产生良好的疗效，并发症、1年内结石再复发率也少，临床医生应针对患者具体病情和手术条件选择合理的、有利于患者康复的手术方式，而ERCP下取石在大多数情况下对患者术后早日康复较为有益。