迪丽拜尔·安外尔， 刘 念， 古丽娜·阿巴拜克力

(新疆医科大学第一附属医院妇科， 乌鲁木齐 830054)

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)主要是因为女性盆底支持组织因退化、创伤等因素导致其支持薄弱而发生的疾病[1]，主要表现为盆腔器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，在中老年女性中发病率高达20%～40[2-3]。全球受到盆底功能障碍性疾病折磨的女性大概有一半以上，给社会及患者带来的经济和精神上的负担是不容忽视的[4]。盆底支持系统主要包括盆底肌肉及盆底结缔组织，相关研究证实，妊娠与分娩是盆底功能障碍的重要因素[5]，产后盆底软组织会受到直接损伤、会阴部神经损伤，这些损伤有些可逆，产后通过盆底锻炼联合电刺激治疗可以达到一定的治疗效果，尤其对SUI、通乳、腹直肌分离、妊娠纹的消退都有显著的疗效。产后6个月是盆底肌肉恢复的黄金时期，进行盆底电生理评估及时准确指导盆底康复训练可达到预防及减少该病发病之功效，本研究通过电生理反馈仪检测盆底肌功能，主要分析产后早期盆底肌力及产科因素对盆底肌力的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象随机选取2017年6月-2017年10月于新疆医科大学第一附属医院分娩的产后6～8 w符合标准的产妇260例，平均年龄为(31.25±4.36)岁，符合纳入标准的产妇，分为2组，阴道分娩组和选择性剖宫产组，其中阴道分娩组130例，选择性剖宫产组130例。

1.2纳入及排除标准纳入标准：在本院分娩的恶露干净、无泌尿系统感染及无盆腔手术史的产妇。排除标准：(1)恶露有异常；(2)有阴道炎症；(3)有盆腔手术史；(4)泌尿系统感染。

1.3研究方法(1)通过问卷调查的形式获取产妇的相关产科因素信息。(2)患者排空膀胱，取仰卧位120°，整个身体放松，双分开与肩等宽，保持放松，将消毒后的阴道电极放入患者阴道内，保持阴道电极两金属片水平方向放入，由专业的医生指导患者如何做凯格尔运动，收缩和放松盆底肌肉，用人工方法进行盆底功能检测，采用由加拿大进口的VISHEE盆底肌电生物反馈仪，测量盆底肌静息状态的肌张力、变异性、快肌快速收缩时间、快肌快速收缩的最大值、慢肌的平均值和变异性、盆底肌的耐力。评估指标包括前静息平均(参考值2～4 μV)、快速收缩最大值(参考值35.0～45.0 μV)、持续收缩平均值(参考值30.0～40.0 μV)、耐力受测试平均值(参考值25.0～35.0 μV)、后静息平均值(参考值2～4 μV)。

1.4诊断标准SUI的诊断标准采用国际尿失禁委员会的诊断标准。POP的诊断标准、盆腔器官脱垂诊断标准参照文献[1]中盆腔脏器脱垂POP-Q 分类法分度。

2 结果

2.1不同分娩方式的产科因素比较2组间产妇年龄、新生儿出生体质量,孕期增加体质量、妊娠期合并症、孕次、产次、流产次数等产科因素均无统计学意义(表1)。

2.2不同分娩方式与盆底肌力的关系盆底肌分为Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，最大收缩力是反映Ⅱ类肌的指标，持续收缩力和耐力是作为反映Ⅰ类肌的指标,前后静息状态反映整个盆底肌肉的放松能力的指标，2组间Ⅱ类肌最大收缩力及Ⅰ类肌持续收缩力、耐力是否异常均无统计学差异(P>0.05)，前后静息状态是否异常均有统计学差异(P<0.05),见表2。

表1 2组产妇一般情况比较/例(%)

表2 不同分娩方式对盆底肌的影响/例(%)

2.3不同分娩组盆底肌力检测指标2组比较中Ⅰ类肌肉耐力平均值无统计学差异(P>0.05),前后静息状态平均值、Ⅱ类肌最大收缩力、Ⅰ类肌持续收缩力平均值均有统计学差异(P<0.05),见表3。

表3 不同分娩组盆底肌力检测指标比较

2.4不同分娩方式与产后早期发生PFD的关系2组间产后早期发生SUI及子宫脱垂无统计学差异(P>0.05)，2组间阴道前后壁脱垂发生率有统计学差异(P<0.05),见表4。

表4 产后早期发生SUI与POP的比较/例(%)

早期发生POP的产妇与未发生POP的产妇其分娩方式、年龄、产次和孕期增加体质量有统计学差异(P<0.05),见表5、6。

表5 产科因素与产后POP发生情况

表6 分娩方式与POP发生的关系/例(%)

3 讨论

3.1不同分娩方式及产科因素对产后早期盆底功能的影响现有大量研究证明，PFD已经对女性造成很大的身体及心理上的危害，被称为“社交癌”，相关研究表明，妊娠、分娩对盆底支持结构造成的损伤在盆底功能障碍发生中占的比例较大，尤其是第一次妊娠和分娩[6]。有研究显示临产和分娩是盆底神经损伤的重要危险因素，选择性剖宫产对产后早期发生尿失禁只有部分保护作用，而且这种保护作用随着时间的流逝而消失，研究发现在50～60岁的妇女中，尿失禁的发生率是相当的。如郝山风[7]的研究显示，阴道分娩组产后早期SUI发生率比选择性剖宫产组明显升高(13.77%比3.73%)，这与本研究不同。张睿等[8]认为选择性剖宫产没有显著的预防女性下尿路解剖位置及功能损伤的作用，勾玲会[9]也认为分娩方式与产后SUI发生无显著性差异，这些与上本研究结果一致。产后早期发生SUI和妊娠、分娩导致的女性下尿路控尿功能障碍关系密切[10]，不同分娩方式在SUI 发生率方面比较差异无统计学意义，与本研究结果一致，本研究里产科因素中只有产次与产后早期发生SUI有关，这也证明了妊娠和分娩是产后发生SUI的重要因素。产妇经阴道分娩时，胎头挤压软产道及周围盆底组织受牵拉并扩张，导致盆底肌肉收缩力与弹性减弱，造成神经系统与肌肉组织损伤，从而引起盆腔器官脱垂，该研究阴道分娩组盆腔器官脱垂发生率明显高于选择性剖宫产组，这一结果提示：产后早期POP发生率与分娩方式的关系密切，选择性剖宫产可降低产后早期POP发生，但有研究表明随着年龄增大选择性剖宫产的这种保护作用会消失。产后早期发生POP与分娩方式、年龄、产次、孕期增加体重关系密切，这结果与左海燕等[11]的研究结果一致。本研究证明多次妊娠及分娩对盆底功能的损伤也会增加，这与其他研究结论一致。在孕期体质量增加过多对孕妇的盆底支撑系统直接造成超大的压力从而导致盆底功能减弱，故在妊娠期指导孕妇合理饮食，有意识地控制体量，适当进行体育锻炼，可以降低产后早期POP的发生。

3.2不同分娩方式对盆底肌的影响一般女性深部肛提肌中存在I类肌纤维，而II类肌纤维分布在浅层肌肉中，I类肌纤维的收缩能力较II类肌纤维更加持久并且作用时间也较II类肌纤维长[12]。理论上，剖宫产相对于阴道分娩对盆底神经以及肌肉损伤干扰程度较轻，可保护产妇盆底肌肉及神经[13]。本研究结果显示，阴道分娩与选择性剖宫产对II类肌纤维的损伤无统计学差异(P>0.05)，阴道分娩组I类肌纤维的持续收缩力,耐力异常率均高于选择性剖宫产组，且肌力检测的平均值低于选择性剖宫产组，这说明选择性剖宫产对I类肌纤维有部分的保护作用，这与史永梅等[14]的研究结果一致。选择性剖宫产组前静息状态和后静息状态的异常率及肌张力平均值均高于阴道分娩组(P<0.05)，原因分析是大脑中枢对肌肉神经反馈作用的影响，大脑皮层会接受来自阴道分娩肌肉活动会负反馈，即支配阴部的神经、肌肉受到大脑中枢的调节进行恢复，对于剖宫产由于胎儿未经过阴道挤压等阴道肌肉活动，大脑中枢也就无法接受负反馈调节，这会造成阴道处在疲劳的状态，无法放松，这可能是选择性剖宫产组前后静息状态肌张力高于阴道分娩组且盆底肌康复治疗下阴道分娩产妇盆底肌肌张力改善情况更优的原因之一。

产后早期盆底功能而言，产后盆底肌肉和盆底神经损伤持续到产后6个月，杜玉玲[15]研究指出，产后早期对产妇进行盆底功能锻炼，随着时间延长，阴道分娩与剖宫产对产妇产后盆底功能的影响差异没有统计学意义。不同分娩方式在产后早期对盆底的损伤程度不一样，阴道分娩虽然对产妇盆底功能的损伤比较严重，但是经过盆底锻炼后恢复较快，即阴道分娩的康复治疗效果较理想[16]，选择性剖宫产早期对盆底肌肉功能有一定的保护作用，但是这种保护作用是暂时的，随着年龄的增长而消失，因此仅仅因为早期的损伤选择剖宫产是不可取的。随着社会发展及妇女们对生活质量的要求的提高，盆底电生理功能、特别是对盆底肌力的研究也逐渐成为热点，也成为盆底康复治疗的依据和前提[12]。目前，缩肛锻炼、阴道哑铃、生物反馈电刺激等成为最受欢迎的盆底功能康复的方法[17]。其中盆底肌肉锻炼是最为广泛采用的方法，通过盆底锻炼盆底肌肉和神经功能得到显著地改善，降低PFD发生率，有助于提高性生活质量[18]。但是通过这次研究发现，产后妇女普遍缺乏盆底功能康复治疗的意识，产后42天就诊本院的患者中有61.2%的妇女一点都不了解盆底障碍性疾病，38.1%的妇女部分了解，充分了解的特别少,应加强妊娠期,产后盆底康复治疗知识的普及与宣传，给予产妇信心，从而提高患者的依从性和配合度，孕期控制体重，产后坚持盆底功能锻炼达到理想的治疗效果，可以有效预防和诊治女性产后PFD的发生。

综上所述，年龄、多产、孕期体质量增加较大和阴道分娩是影响产后6～8 w产妇盆底功能的因素；选择性剖宫产对盆底肌力和产后发生POP具有部分保护作用，这种保护作用是暂时的，在盆底肌损伤和SUI的发生情况上和阴道分娩组无差异，因此为减少产后早期盆底肌损伤选择剖宫产是不可取的。妊娠才是导致盆底损伤的重要因素，无论哪种分娩方式对产后盆底肌均有不同程度的损伤。Rodríguez-Mias等[19]指出经过盆底康复锻炼可以减少 50% 的POP和SUI的发病率。因此盆底锻炼不仅仅是促进产妇盆底肌力恢复的有效措施，并对提高女性生活质量具有重要意义，值得临床推广应用。