金茹娜，白旭东，吴丹巍

1　临床资料

患者男，25岁，2015年11月3日以 “双眼视物模糊伴头痛4 d”为主诉首诊于我院眼科门诊。专科检查：双眼最佳矫正视力均为1.0，双外眼及前节未见异常，查眼底见：双眼视盘充血，边界模糊，视网膜动脉普遍缩窄，反光增强，呈铜丝状，部分节段性消失，视网膜可见棉絮斑、点片状出血和硬性渗出，黄斑水肿，中心反光消失（图1A，1C）。双眼光学相干断层扫描 （OCT）示黄斑区鼻侧神经上皮层结构模糊，伴囊样水肿，左眼累及黄斑中心凹（图1B，1D）。门诊即刻测血压示190/140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。遂进一步请内科急诊协助诊疗。急诊查体：急性病容，贫血貌，颜面及双下肢无水肿。心、肺、腹部检查未见明显异常。查血白细胞8.7×109/L，血红蛋白78 g/L，中性粒细胞百分比75.4%，尿素34.1 mmol/L，肌酐 1190 μmol/L，尿酸 528 μmol/L，肌酸激酶788 U/L，肌酸激酶同工酶450 U/L，血钾 4.6 mmol/L，pH 7.44。遂拟诊为“恶性高血压病；肾功能衰竭尿毒症期；双眼高血压性视网膜病变Ⅳ级”收入我院肾内科进一步系统治疗。追问病史：患者既往未监测血压，否认高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性病史，半年前出现恶心乏力，泡沫尿症状未予充分重视。患者入院后查泌尿系彩色多普勒超声成像（CDI）示：双肾声像图改变符合慢性肾病，双肾囊肿；肾动脉CDI示：双侧肾动脉流速偏慢。予内科护理，监测血压，完善肝肾功能随访，完善肿瘤、风湿免疫等指标排除激发因素，给予降压、纠正贫血和腹膜透析等治疗20余天后，请眼科复诊。复诊时，患者双眼视物模糊症状改善，眼科检查示：双眼最佳矫正视力均为1.5；查眼底见：双眼视盘边界清，视网膜动脉呈铜丝状，点片状出血已大部分吸收，多处星芒状硬性渗出，黄斑中心凹反光可见（图1E，1G）。复查双眼OCT示黄斑中心凹形态大致正常（图1F，1H）。血压稳定，病情好转，遂予出院。出院后继续规律进行腹膜透析治疗，同时口服药物降压，定期复查肝肾功能、电解质指标，眼科、内科门诊随访。

图1　恶性高血压病，双眼高血压性视网膜病变眼底像及OCT像。患者男，25岁，1A.1C.首诊眼底像，视盘充血，边界模糊，视网膜动脉普遍缩窄，反光增强，呈铜丝状，部分节段性消失，视网膜可见棉絮斑、点片状出血和硬性渗出，黄斑水肿，中心反光消失；1B.1D.首诊OCT像，黄斑区鼻侧神经上皮层结构模糊，伴囊样水肿，左眼累及黄斑中心凹；1E.1G.治疗后眼底像，视盘边界清，视网膜动脉呈铜丝状，点片状出血已大部分吸收，多处星芒状硬性渗出，黄斑中心凹反光可见；1F.1H.治疗后OCT像，黄斑中心凹形态大致正常　OCT：光学相干断层扫描

2　讨论

恶性高血压（malignant hypertension,MHT）也称急进型高血压，临床较少见，多见于青壮年，是一种可引起心、脑、肾等靶器官结构功能严重损害的临床急重症，临床上起病急，进展快，血压升高明显，舒张压常持续≥130 mm Hg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，如未及时诊治，可危及患者生命[1]。眼底血管是人体中唯一可以通过眼底镜直接观察到的活体血管，对于高血压、糖尿病等引发的微血管病变具有诊断意义，我国中医经典古籍《灵枢·大惑论》有“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，也说明了眼睛反映体内脏腑功能的情况。恶性高血压的眼底表现常为视网膜和视盘水肿、视网膜呈线状或火焰状出血、棉絮状斑、硬性渗出及脉络膜梗死灶（Elschning斑）[2]，发病机制与血压的急剧升高导致调节脉络膜小动脉和毛细血管的自律神经功能受损有关，从而出现视网膜外屏障功能受损，血管渗出、出血，继而引起视网膜和视盘水肿[3]，眼部临床表现为视力不同程度下降。

恶性高血压患者中，肾脏为最易受累的脏器，可表现为恶性小动脉肾硬化并迅速进入肾衰竭，甚至危及生命[4]，对于恶性高血压的早期诊断和治疗就变得至关重要。然而，恶性高血压多见于青壮年，患者没有内科慢性病史，很少监测血压，起病初期只有轻微不适症状，少数患者甚至可以无任何症状，这使得恶性高血压早期发现与诊断非常困难。本例患者为青年男性，就诊时由于血压的持续升高已发展到肾衰竭的尿毒症期、双眼高血压性视网膜病变Ⅳ级，眼科门诊查双眼最佳矫正视力均为1.0，眼压也在正常范围，又考虑到患者为青年男性，自诉最近用眼时间较长、强度较大，很容易做出视疲劳等其他诊断结束就诊，而造成此类青年恶性高血压的误诊漏诊。

此患者首诊我院眼科时进行了眼科详细的检查和血压测量，及时转专科诊治，避免了误诊漏诊，甚至是挽救了患者的生命。因此，笔者对于本例患者的及时诊疗，有以下几点体会：第一，眼科医师要重视眼底检查和其他学科病史询问，及时发现眼底病变对专科疾病乃至全身疾病的诊疗至关重要；第二，对于既往身体状况良好的青壮年患者切不可马虎大意，简化检查，造成误诊漏诊；第三，临床医师应培养整体观念，既要有纵向思维对专科疾病深入检查、全面分析，又要有横向思维对全身多学科疾病系统回顾、综合判断。目前住院医师的规范化培训就是需要在专科培训前进行各科的轮转和实习，对避免专科医生思维的局限有积极的意义，只有突破了专科疾病诊疗思维的局限性，开拓了诊疗思路，才能在临床上对疾病进行全面诊疗，避免误诊漏诊。