张 岚

（浙江商业职业技术学院，浙江 杭州 310053）

一、前言

作为保险业务的最后一个流程，保险理赔在整个保险业务中占据重要位置。原则上，保险公司的理赔业务应该秉持迅速、合理和准确的原则，但现实中常遇到理赔难，保险公司理赔投诉一直居高不下。据人民网报道，2018年一季度，全国银保监系统共接收保险消费投诉22651件，究其根本是保险公司没有真正树立客户至上的经营理念，消费者权益保护意识淡薄，主体责任落实不到位，对销售行为管控不利。

二、保险理赔难的原因

（一）投保人的原因

一是，当前很多投保人都是熟人介绍投保的，出于对朋友或亲人的信任，很多投保人没有认真阅读保险合同，对合同中涉及的免责条款不熟悉，为日后的保险理赔埋下了隐患。二是，有的投保人文化程度低，对保险知识了解甚少，对保险的期望值过高，狭隘的认为只要投保了，出现任何损失都应该由保险公司赔付，如果保险公司不给全面赔付，就进行投诉。三是，有的投保人比较马虎和随意，在签订保险合同时出现笔误和疏漏。当保险事故发生之后，又没有及时收集材料或者丢失关键的理赔证据，结果造成理赔难。四是，部分投保人违反诚实信用原则，在投保时故意隐瞒相关事实，违反了保险合同中的如实告知要求，当保险事故发生之后，保险公司对其进行拒赔，投保人认为是保险公司故意刁难。

（二）保险公司的原因

一是，保险业务人员的素质不高。保险是一项专业性和业务性较强的工作。而保险业的用人机制较灵活，业务员人数多，素质良莠不齐，人员跳槽频繁，造成很多保单出险，没人理睬；有的保险业务员为了促成业务，在介绍保险业务时，存在模糊保险条款、误导客户的现象。为了防止销售误导现象的出现，保险公司会通过电话回访的形式对投保人进行电话调查，但都是抽查的形式，无法涉及全部客户。二是保险公司核保环节不严格。有的公司为了提高保单量，对客户信息核实不严格，对投保人的基本情况了解不认真，产生对无法承保的内容的错误承诺，为后期理赔带来了麻烦。三是，在保险业务中，投保人与保险人明显处于信息不对称的弱势方，保险公司是保险合同细则的制订者和解释者，保险公司利用制定合同的知识和信息优势，在保险条款方面界定不清晰，埋下隐患。例如保险合同中通常会有“保险标的风险发生重大改变时”，投保人有如实被告知的义务。但具体哪些属于重大改变，保险合同中并没有详细说明。

（三）外部环境因素

一是，关于保险业务的跨行业合作机制不健全。保险业务不仅仅涉及投保人和保险公司，还与公安部门、医院等部门联系紧密。例如火灾事故发生之后，保险公司需要等待消防机关进行火灾调查和责任认定之后，才能履行保险理赔；在交通事故中，保险公司要等待交警部门进行责任认定后才能进行理赔。目前，我国缺乏跨行业、跨部门的合作机制，上述部门都没有为保险理赔提供证明的义务，导致保险理赔慢、理赔难问题的出现。二是，缺乏独立公正的社会监督力量。保险领域还缺乏独立公正的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，仅通过营销人员的介绍来获取对保险公司的认知，一定程度上为“理赔难”埋下隐患。

三、保险“理赔难”的解决对策

保险理赔难的原因是多方面的，既有投保人的原因，也有保险公司的责任，也受外部环境因素的制约。

（一）投保人要加强学习

保险是一项专业性较强的业务。作为投保人要加强学习，了解保险的基础知识和特点，提高投保的精准度。在投保之前，投保人要认真阅读保险条款，了解投保人的相关权利，特别要注意保险合同中的保险责任、责任免除等事项。而不是盲目听从保险销售人员的单方面宣传。投保人要如实的填写和告知自己的真实情况，杜绝虚假信息，这样才能提高理赔效率。另外，在发生保险事故之后，投保人要积极配合保险公司，严格按照保险合同的流程，搜集相关资料，及时告知保险公司。

（二）保险公司要加强管理

一是，保险公司对保险销售人员进行严格管理。保险公司要严格招聘渠道，优先录用具有高度责任心、诚实可靠、保险经验丰富的人员。同时，保险公司要加强对业务员的教育和培训。作为保险业务员不仅要具备营销技巧和推广手段，还要深刻了解保险条款的相关内容，在介绍和宣传保险业务时，要明确告知投保人保险合同的限制性条款和责任免除条款。二，加强宣传和教育。随着保险行业的发展，各种新的险种不同出现。作为普通消费者很难掌握完整的保险信息，缺乏对保险的了解和认知。保险公司应该加强宣传教育，特别是对理赔程序、规定的宣传，帮助投保人建立正确的理赔观。2013年，为进一步加强保险公众宣传工作，不断提高全社会保险意识，原中国保监会决定，将每年7月8日确定为“全国保险公众宣传日”，该宣传日的主题是“保险，让生活更美好”。、各家保险公司应充分利用公司的APP、微信公众账号等，向社会开放，为公众提供咨询服务，接受投诉建议，开展公益活动，展示保险行业履行社会责任、服务民生的良好形象。通过保险公众宣传活动，大力普及保险知识，深入介绍保险功能作用，努力实现“保险，让生活更美好”的目标。

（三）规范保险市场

一是，完善个人诚信机制。诚信是从事保险业务的首要原则，关乎投保人和保险人的利益，与社会诚信环境有密切关系。政府相关部门要加强保险诚信机制建设，在社会上进行诚信宣传和推广，营造诚信的社会环境。二是，加大对保险行业的管理。新组建的银保监要依照法律法规统一监管保险业，落实监管职能，对口碑好、信誉强的保险公司进行表彰。对消费者投诉率高的保险企业进行批评，严重的取消营业执照。应建立诚信信息查询系统，及时公布有不良记录的保险从业人员和保险公司名单。三是，加快保险中介机构的发展。从国外保险行业发展来看，保险中介发展完善的国家理赔纠纷较少。保险中介可以全面参与保险整个过程，例如保险中介可以帮助投保人选择合适的保险产品和保险公司，并帮助投保人办理保险手续、审核保险合同细则，减少保险纠纷的发生。在保险事故发生之后，保险公估人员可以负责保险事故的查勘和定损工作，这样能够更好地体现保险公司合同平等的特点，使理赔过程公开、透明，能有效避免可能出现的纠纷。