白冬梅　赵　红　杨卫卫　白胜江　曹彩萍

宫颈癌是是世界范围内继乳腺癌之后的第二大女性恶性肿瘤，目前国内发病率约10/10万，死亡率约3.3/10万，且年轻患者发病率呈上升趋势[1-2]。宫颈癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等，但是很多患者在入院时已为晚期，已经失去了手术治疗的指征[3-4]。外照射联合近距离治疗是局部晚期宫颈癌根治性治疗标准方式，施源器是宫颈癌近距离治疗技术发展的具体体现[5]。但是宫腔施源器单管治疗治疗虽然可提高治疗效果，但是放射剂量过大，容易对相邻组织器官造成损伤[6]。宫颈癌后装腔内照射施源器三管治疗是运用宫腔施源器单管治疗、阴道施源器、宫腔施源器进行联合治疗，并且其通过扁平固定模块将两阴道施源器间距固定，能够化成扁梨形等剂量曲线运用于腔内后装治疗[7-10]。本文具体探讨了基于宫颈癌后装腔内照射施源器三管放置技术与剂量分布对疗效的及副反应影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

2011年1月到2014年4月选择在我院诊治的Ⅱb期以后鳞癌患者80例作为研究对象，纳入标准：患者知情同意本研究；病理学确诊为Ⅲ～Ⅳ期鳞癌；均有可客观测量的病灶；KPS评分≥80分，预计生存时间≥3个月；阴道伸展性预评估适合两种施源器放置；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：同时存在其他恶性肿瘤且未治愈；阴道条件和子宫位置未达到预期，存在不适合某种施源器的情况；不能或不愿意配合定期随访患者；妊娠与哺乳期妇女。根据放疗方法的不同分为观察组与对照组各40例，两组患者的性别、年龄、肿瘤类型、临床分期、肿瘤位置、肝转移情况等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　两组基线资料比较

1.2　放疗方法

两组放疗都采用6mV X线行全盆腔前后对穿照射，放射剂量45～50 Gy，5次/周。在腔内后装施源器中，观察组采用扁平固定三管施源器，在外照全盆剂量30 Gy /15次左右开始插入后装治疗，放射剂量45～50 Gy/次，5次/周，总量24～25 Gy。对照组采用单管施源器，于外照全盆剂量 30 Gy/15次后开始插入后装治疗，放射剂量 6～7 Gy/次，1次/周，总量24～25 Gy，A点放射治疗总量70～80 Gy。两组治疗疗程均为8周。

1.3　观察指标

①疗效标准：按照WHO相关实体瘤疗效评价标准进行评价，完全缓解(CR)：目标病灶消失，无新病灶出现，并维持4周；部分缓解(PR)：目标病灶最长径总和减少≥30%，并维持4周；无变化(SD)：目标病灶最长径总和缩小但未达PR，或增大但未达PD；进展(PD)：目标病灶最长径总和增大≥20%，或出现1个或多个新病灶。CR+PR/总例数×100%=有效率(RR)。②膀胱、肠道反应：记录两组患者在治疗期间出现的膀胱、肠道反应(放射性膀胱炎、放射性肠炎)等。③生存情况：所有患者随访至今，记录两组的总生存时间与无瘤生存时间，总生存时间为从初次治疗时间到任何原因死亡或末次随访时间，无瘤生存时间为从初次治疗时间到任何部位出现复发转移时间或末次随访时间。

1.4　统计方法

2　结果

2.1　有效率对比

治疗后观察组与对照组的有效率分别为77.5%和70.0%，两组有效率相比无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2　两组治疗有效率对比/例

2.2　膀胱、肠道反应对比

观察组治疗期间的膀胱、肠道反应发生率分别为5.0%和7.5%，对照组为22.5%和27.5%，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3　两组治疗期间膀胱、肠道反应对比(例，%)

2.3　生存情况对比

随访至今，观察组总生存时间与无瘤生存时间为(34.23±4.11)个月与(23.14±3.78)个月，对照组分别为(29.12±4.09)个月与(19.10±4.13)个月，观察组均优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4　两组总生存时间与无瘤生存时间对比月)

3　讨论

宫颈癌是世界范围内继乳腺癌之后的第二大女性恶性肿瘤，当前在我国的发病率在最近几年呈明显上升趋势，且发病年龄日趋年轻化[11]。

根治性手术和放疗是宫颈癌的传统治疗方法，但是很难从根本上改善患者的生存情况[12]。腔内后装施源器配合体外照射现已普遍应用于宫颈癌的治疗，施源器由宫腔管、环形结构、插植针、插植针引导管组成，宫腔管与环形结构之间用卡扣刚性固定[13-14]。不过在常规施源器的放置技术中，多利用宫腔空间，尽量将宫腔管调整为朝前方向使之与阴道施源器成垂直角度，但操作时受体位、阴道源固定杆设计影响难度较大，很难保证剂量均匀性[15]。在三管放置技术中，其等剂量曲线呈扁梨形，横断面上等剂量曲线呈扁椭圆形，宫颈、阴道剂量大于宫体剂量，能够满足实际靶区的治疗要求[16]。本研究显示治疗后观察组与对照组的有效率分别为77.5%和70.0%，两组有效率相比无显著性差异(P>0.05)。

Ⅱb期以后鳞癌由于局部肿瘤体积大、宫旁浸润范围广，故有较多乏氧细胞存在，对于治疗的要求比较高[17]。当前宫颈癌的生存率有所提高，但是放射性膀胱、肠道损伤比较常见，是影响疗生存率的重要因素，其发生率除与总剂量和剂量分割有关外，施源器的使用更是主要的影响因素[18]。特别是在单管治疗时，虽然可以通过改变权重优化成梨形，但其横断面上等剂量曲线均呈圆形，造成放疗误差大，导致膀胱、直肠部位放疗剂量较高[19]。在三管放置技术中，能够在保障膀胱与肠道满足计划限量的同时，可改变和控制剂量分布、减少膀胱与肠道受量的结果，可以产生更高的靶区中心剂量、更好的靶区适形度，更有利于计划的优化和剂量实施[20-21]。本研究显示观察组治疗期间的膀胱、肠道反应发生率分别为5.0%和7.5%，对照组为22.5%和27.5%，观察组明显低于对照组(P<0.05)；随访至今，观察组的总生存时间与无瘤生存时间为(34.23±4.11)个月与(23.14±3.78)个月，对照组分别为(29.12±4.09)个月与(19.10±4.13)个月，观察组都优于对照组(P<0.05)。不过本研究病例数相对较少，将来也需要更多的临床疗效观察，同时也需要进一步进行机制分析。

总之，使用放置技术与剂量分布合理的三管施源器行后装腔内放疗可以减少膀胱、肠道反应发生率，延长患者的生存时间，有很好的应用效果。