袁建伟　王保振　耿　北

低位直肠癌是指直肠癌病灶位于腹膜反折以下并且癌灶距离肛缘<7～8 cm的直肠癌，而癌灶距离肛缘<5 cm并且距离齿状线<2 cm的直肠癌为超低位直肠癌[1-2]。低位直肠癌标准治疗术式为经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)，但是患者后期生活质量较差。因此在近年来临床上出现了能保留肛门外括约肌的各种术式，以达到保留肛门及避免APR术式带来的永久性结肠造口弊端，其中经肛内外括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR)已经成为治疗低位直肠癌的主要术式[3-4]。本文对我院2007年1月至2012年1月期间我院行经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌的54例患者临床资料进行了回顾性分析，以探讨经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌的术后肿瘤学效果及其影响因素，结果如下。

1　资料与方法

1.1　病例资料

2007年1月至2012年1月我院共行经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌的患者共54例，其中男性35例，女性19例，年龄26～67岁，平均(60.25±2.18)岁，所有患者均在术前经直肠指检、电子结肠镜等检查确诊，术中测量患者肿瘤下缘距肛缘距离>3 cm且<5 cm者19例，≤3 cm者35例，不符合以上标准的患者及随访时间不足5年者均排除在此研究之外。

1.2　治疗方法

患者以膀胱截石位为手术体位，手术中均行直肠全系膜切除，腹部手术组在清扫肠系膜淋巴结后向下切断骶骨直肠韧带和部分肛提肌至齿状线水平处，根据患者具体情况确定是否需要经肛管外括约肌环和肠管壁间向下继续游离，游离范围为1～2 cm。另一组手术人员从肛门进行手术，充分暴露肛门操作术区，从癌灶最低位置所在位置的下缘2 cm处垂直于肛管长轴切口肛管及肛门内括约肌，而后向上游离与腹部手术组会和，如患者癌灶侵犯范围较大，可从齿状线上缘水平位置切断直肠以保留肛门感觉，术中保证远端2 cm的肛门内括约肌切除距离。术中快速送冰冻切片如报告为切缘无癌细胞残留可继续施行手术，如有残留需转为Miles术式。

1.3　术后随访方法

术后均采取门诊随访、电话随访等随访方式相结合，在手术后1年内3个月随访一次，1年后半年随访一次。

1.4　统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，复发率以率表示进行卡方检验，生存分析以Kaplan-Meier法进行分析，生存率以Log-rank法进行检验，P<0.05为具有统计学意义。

2　结果

2.1　术后并发症发生情况

术后发生并发症3例，发生率为5.56%，其中2例为吻合口微小瘘，1例为吻合口出血，均经过保守治疗痊愈。

2.2　术后复发及生存情况

54例患者均随访成功，随访时间最短62个月，最长84个月，中位随访时间70.27个月，共有10例患者复发，复发率为18.52%，其中局部复发者8例，复发率14.81%，2例发生远处转移，远处复发率为3.70%；随访期间死亡4例，死亡率7.41%，均死于肿瘤复发。全组患者5年生存率为92.59%，10例复发患者5年生存率为60.00%，其中Tis复发率为7.14%，T1复发率为13.79%，T2复发率为45.45%，未复发患者5年生存率为100.00%。

2.3　影响患者术后复发的因素

肿瘤大小>3 cm、肿瘤浸润深度较深、分化程度不良是影响患者术后复发的主要因素(P<0.05)，而患者性别、肿瘤位置、肿瘤类型、有无合并化疗与患者手术后治疗效果无明显关系(P>0.05)，见表1。

表1　患者临床病例特征与术后5年复发率的关系(例，%)

3　讨论

任何恶性肿瘤手术治疗术后评价肿瘤学效果的指标无外乎根治肿瘤、延长患者生存期以及提高患者术后生活质量，而直肠癌的手术治疗是否切除肛门括约肌对患者生活质量影响极大，传统的Miies等术式由于无法保肛，术后患者长期存在人造漏口，严重的影响到患者术后的生活质量[5-6]。因此为了能在根治肿瘤的基础上兼顾到提高患者术后生活质量，临床上开始追求能保肛治疗的各种术式，经肛内外括约肌切除术由于能保留患者外括约肌，已经成为临床上认为可以达到与Miies术式相同效果的治疗低位直肠癌的术式[7]，Weiser 等学者的研究结果认为经肛内外括约肌切除术治疗术后效果比较APR更为满意，患者局部和远期复发率明显低于APR，但是也有人认为这是因为经肛内外括约肌切除术治疗所选取的患者肿瘤分期降低等原因所影响[8]，并不能说明经刚内外括约肌切除术有更大优势所在。我国学者[9-10]对近年来国内外关于经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌的文献资料进行了回顾，重点从患者术后5年复发率及生存率方面对术后肿瘤学效果进行了分析，分析了659例低位直肠癌患者术后复发情况，结果经肛内外括约肌切除术患者术后5年局部复发率为11.44%，APR手术治疗组5年局部复发率为15.30%，整体5年复发率还低于APR组，从结果分析看经肛内外括约肌切除术患者术后5年生存率并不低于APR手术，复发率也未见增高。另有研究[11]对2003～2009年期间19个文献进行了回顾分析，结果显示经刚内外括约肌切除术治疗低位直肠癌患者术后5年生存率在81%～96%之间，术后局部复发率各报道差别较大，但是远处复发率差别不大，分析认为局部复发率差别较大原因可能与术前筛选标准有关，并且术前有无合并化疗也有一定的影响，结论认为经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌肿瘤学效果是可以接受的。我们对54例经肛内外括约肌切除术治疗的低位直肠癌患者资料进行回顾，术后患者复发率为18.52%，局部复发率为14.81%，远处复发率为3.70%；死亡率为4.71%，全组患者5年生存率为92.59%，1复发患者5年生存率为60.00%，其中Tis复发率为7.14%，T1复发率为13.79%，T2复发率为45.45%，未复发患者5年生存率为100.00%，患者术后5年复发率与生存率与以上学者报道的资料中结果相近。肿瘤患者术后5年生存率及复发率是判断术后肿瘤学效果的关键指标，而影响其结果的因素较多，临床报道中认为肿瘤的TNM分期、组织分化程度、医生手术操作是否规范、围术期的放化疗等因素是影响术后5年复发率的主要因素[12-13]，由于医生手术操作无法定性分析，因此笔者从患者自身因素及肿瘤学因素方面进行了相关分析，以探讨影响术后5年复发率的因素有哪些，从分析结果看，当患者肿瘤>3 cm、肿瘤浸润深度较深、分化程度不良的情况下5年复发率会有所增高，而不同性别、肿瘤位置、肿瘤类型、有无合并化疗与患者手术后5年复发率之间无明显关系，显示患者肿瘤>3 cm、肿瘤浸润深度较深、分化程度不良是影响经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌时患者术后复发的主要因素。这是因为肿瘤>3 cm的情况下手术切除需要保肛，如操作医生技术不规范极可能操着微小病灶的残留，刘如钱等低位直肠癌患者术后复发情况进行分析[14]，研究结果也显示随着T分期增高复发率增高，分期是最为重要的影响手术治疗肿瘤学效果的因素。肿瘤的分化程度是影响肿瘤治疗的重要因素，分化程度高的患者无论采取何种术式术后生存率也会较分化程度低的患者生存率高，这已经是临床共识[15]。临床上有报道认为是否合并有化疗与患者术后复发率及生存率具有相关性，本文研究结果显示无相关性，考虑是因为我院对T1、T2患者均进行了化疗，因此患者术后5年复发率虽然比Tis患者有所升高，但是统计学尚并无差异性存在。根据以上影响经肛内外括约肌切除术术后肿瘤学效果的因素，笔者对照相关文献报道认为经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌适应症应该严格筛选，肿瘤距肛缘≥5 cm、低分化肿瘤、已经侵犯到肛门内外括约肌者均不适合经肛内外括约肌切除术治疗，T1、T2期应该进行辅助化疗以提高术后肿瘤学效果。

综上所述，经肛内外括约肌切除术治疗低位直肠癌术后患者肿瘤学效果较好，肿瘤大小、浸润深度、分化程度是影响患者治疗肿瘤学效果的主要因素，因此为提高治疗效果应对此类患者进行仔细筛选，掌握合理的手术适应症。