邹丽峰　丁　雪　朱　宏

乳腺癌是女性最为常见的恶性肿瘤，在我国，乳腺癌的死亡率位列女性恶性肿瘤的第2位[1-2]。手术治疗是临床上对于乳腺癌最根本的治疗方法。乳腺癌手术由于创伤较大，创面渗血量较多，手术产生的应激反应较为严重。合理选择麻醉方法，有助于稳定的血液循环，减少不良反应，降低术中渗血量，缩短患者的苏醒时间，减少麻醉药的使用剂量。全身麻醉是乳腺癌手术较为常用的一种方法，但在单纯给予全身麻醉的过程中，患者的交感-肾上腺髓质系统常常难以被有效地阻滞，且手术刺激也极易导致高血糖、高血压等相关应激反应[3-4]。为了改善患者的病况，提高患者的预后情况，本研究主要探讨了全身麻醉联合硬膜外麻醉对乳腺癌手术患者免疫功能和机体应激的影响。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2015年6月至2017年6月在我院进行手术治疗的76例乳腺癌患者，排除术前免疫功能、内分泌系统或重要器官出现异常者；合并有甲状腺疾病患者；有激素或放化疗治疗史者；有药物过敏史者。随机分为2组。观察组38例，年龄28～ 79岁，平均(49.45±12.38)岁；病程5个月～6年，平均(2.24±0.58)年；Ⅰ期12例，Ⅱ期19例，Ⅲ期 7例；其中，单纯癌17例，浸润性导管癌8例，髓样癌5例，黏液腺癌4例，导管内乳头状癌1例，腺癌3例。对照组38例，年龄28 ～ 80岁，平均(50.13±11.79)岁；病程5个月～6年，平均(2.37±0.42)年；Ⅰ期13例，Ⅱ期 19例，Ⅲ期6例；其中，单纯癌16例，浸润性导管癌9例，髓样癌6例，黏液腺癌4例，导管内乳头状癌1例，腺癌2例。所有患者均知情同意。2组的基线资料具有可比性。

1.2　方法

对照组单纯给予全身麻醉，观察组给予全身麻醉联合硬膜外麻醉。2组患者均于术前1 h肌肉注射苯巴比妥纳0.1 g以及东莨菪碱0.3 mg。对照组静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲库铵0.6 mg/kg以及氟哌利多0.08 mg/kg后进行气管插管。观察组先在患者的T3～T4硬膜外间隙部位进行穿刺，注入5 mL 1.5%利多卡因，再按照对照组的操作方法行气管插管。麻醉维持：对照组静脉推注泵推注阿屈库铵、芬太尼以及丙泊酚；观察组联合间断硬膜外间隙注入0.375%罗哌卡因以及1%利多卡因10 ml。

1.3　观察指标

(1)比较2组的临床麻醉效果，疗效标准：①显效：经过麻醉后，在术中患者无意识，较为安静，没有感觉到疼痛；②有效：经过麻醉后，在术中患者的意识较为模糊，出现轻微的疼痛感；③无效：经过麻醉后，在术中患者较为躁动，出现强烈的疼痛感。

(2)分别于T0：麻醉诱导前，T1：麻醉诱导后，T2：插入喉罩后 3 min，检查2组患者的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率的改变情况。

(3)采集3 mL静脉血，使用山东智普信息科技有限公司生产的LC-4000高效液相色谱分析仪检测2组的去甲肾上腺素以及肾上腺素水平。

(4)采用美国 BD FACSCalibur流式细胞仪对 CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+等细胞免疫功能指标进行检测。

1.4　统计学分析

2　结果

2.1　2组麻醉效果对比

观察组的麻醉有效率为92.10%(35/38)，明显高于对照组的76.32%(29/38)(χ2=9.524，P<0.05)，见表1。

表1　2组麻醉效果对比(例，%)

2.2　2组不同时间点的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率对比

在T0时，2组的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率相比，无明显差异(P>0.05)；在T1及T2时，2组的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率均发生不同程度的改变，但观察组的改变幅度明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2　2组不同时间点的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率对比

*为与对照组相比，P<0.05。

2.3　2组不同时间点的细胞免疫功能对比

在T0时，2组的细胞免疫功能指标相比，无明显差异(P>0.05)；在T1及T2时，2组的CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+均发生不同程度的升高，而T1、T2点时观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3　2组不同时间点的细胞免疫功能对比

*为与观察组相比，P<0.05。

2.4　2组不同时间点的去甲肾上腺素以及肾上腺素水平对比

在T0时，2组的去甲肾上腺素以及肾上腺素水平相比，无明显差异(P>0.05)；在T1及T2时，2组的去甲肾上腺素以及肾上腺素水平均发生不同程度的升高，但观察组明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4　2组不同时间点的去甲肾上腺素以及肾上腺素水平对比

*为与对照组相比，P<0.05。

3　讨论

在中国，乳腺癌患者中有56% 为绝经前患者，其中大约60% 病理证实雌激素受体为阳性，对女性的健康造成严重的危害[5]。研究发现，乳腺癌患者通常具有以下的高危因素：未育、月经初潮较早、未哺乳、乳腺腺体致密、乳腺增生、物理因素、家族遗传史和化学因素等[6-8]。目前治疗乳腺癌的方法主要包括手术、靶向治疗、辅助化疗、新辅助化疗、放疗和内分泌治疗等。全身麻醉联合硬膜外麻醉可以对乳腺癌手术患者的交感肾上腺髓质系统进行有效地阻滞，最大程度地抑制手术产生的应激反应，且能有效维持血流动力学状态的稳定，患者术后的苏醒速度较为迅速，降低了相关并发症的发生率[9]。

本研究发现，观察组的麻醉有效率为92.10%(35/38)，明显高于对照组的76.32%(29/38)(P<0.05)；提示全身麻醉联合硬膜外麻醉，可以发挥各自的优势，提高麻醉质量，对乳腺癌手术患者的麻醉效果明显优于单纯全身麻醉。在进行乳腺癌手术治疗的过程中患者极易出现不同程度的应激反应，从而对手术治疗的效果造成严重的影响，增加患者术后脓毒血症或并发感染的发生风险。在T1及T2时，2组的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率均发生不同程度的改变，但观察组的改变幅度明显低于对照组(P<0.05)；在T1及T2时，2组的去甲肾上腺素以及肾上腺素水平均发生不同程度的升高，但观察组明显低于对照组(P<0.05)；提示全身麻醉联合硬膜外麻醉对乳腺癌手术患者血流动力学以及应激反应的影响程度明显低于顺式阿曲库铵。全身麻醉与硬膜外麻醉联合使用由于可以使全身麻醉的用药剂量减少，从而减少患者术中产生的应激反应。

乳腺癌患者机体本身会出现不同程度的自身免疫监视能力降低以及免疫功能抑制，免疫系统抑制肿瘤增殖、转移和复发的能力减弱[10]。而麻醉及手术作为一种应激反应，在短时间内会使患者的免疫功能受到抑制。细胞免疫作为免疫应激中极具代表性的指标，CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+是细胞免疫中的重要指标[11]。T淋巴细胞作为参与免疫应答的核心免疫细胞，可反映机体的抗病状态和免疫功能。李景云[12]研究发现，对乳腺癌手术患者给予不同的镇痛以及麻醉方法，患者对手术产生的应激反应程度也各不相同，因而对免疫功能的影响也具有较大的差异。在T0时，2组的细胞免疫功能指标相比无明显差异(P>0.05)，在T1及T2时，2组的CD4+、CD3+、CD8+以及CD4+/CD8+均发生不同程度的升高，而T1、T2点时观察组明显低于对照组(P<0.05)。提示全身麻醉联合硬膜外麻醉能降低手术对乳腺癌患者免疫功能的不利影响。分析其原因为，全身麻醉以及硬膜外麻醉2组麻醉方法联合使用能从中枢及神经根两方面对创伤刺激的神经传入进行强有效的阻断，不仅可以对交感传出神经末梢中儿茶酚胺的分泌产生直接的阻滞作用，还可以对交感神经兴奋促进皮质醇分泌的效果进行抑制。因而，全身麻醉与硬膜外麻醉联合使用对患者的免疫功能具有一定程度的影响，其具体作用机制是通过内分泌途径以及神经传导，对抗手术创伤应激产生的免疫抑制，减轻手术对乳腺癌患者免疫功能的不利影响。

综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉对乳腺癌手术患者的麻醉效果明显优于单纯全身麻醉，不仅对血流动力学以及应激反应的影响程度更轻，而且能降低手术对乳腺癌患者免疫功能的不利影响，可作为理想的联合麻醉方案。