舒　婷

甲状腺恶性肿瘤是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤，在全身恶性肿瘤中占1.3%，其中乳头状恶性肿瘤是最常见的甲状腺癌[1]。但临床上乳头状恶性肿瘤与桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿等良性病变常常不易鉴别，特别是对于直径≤5 mm的微小癌灶，其更容易发生混淆，进而影响临床诊断。在此背景下，本研究即探讨多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤的微小癌灶与良性病变的超声差异。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选择2012年1月至2015年12月80例超声怀疑恶性肿瘤的甲状腺微小病灶患者作为研究对象，共120个病灶，病灶直径均≤5 mm，其中男性37例，女性43例，年龄(18～74)岁，平均44.31±4.63岁，病灶分布左叶26个，右叶24个，双侧70个。排除标准：心肺功能不全、外伤性出血、结缔组织病、凝血异常等。

1.2　研究方法

所有患者均根据病理结果确诊是否为恶性肿瘤，并分为恶性组与良性组。所有患者均行甲状腺彩超检查，检查时患者仰卧，颈部过伸，采用Logiq 700 彩色多普勒超声诊断仪进行，探头频率10～14 MHz，检查范围包括：病灶部位、大小、边界、实质性、数目、内部回声强度、有无钙化灶、内部血流、有无声晕、纵横比(最大纵径/最大横径)及周围有无异常淋巴结等。

内部血流[2]：无血流为Ⅰ型；结节周边有丰富血流，但内部无或少量血流为Ⅱ型；结节内部血流丰富，但周边无或少量血流为Ⅲ型。

1.3　统计分析

应用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料采用(均数±标准差)表示，采用t检验。计数资料用百分数表示，组间比较用χ2检验。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)×100%，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)×100%，阳性似然比=真阳性/(真阳性+假阳性)×100%，阴性似然比=真阴性/(真阴性+假阴性)×100%。P<0.05被认为有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料分析

120个可疑甲状腺乳头状恶性肿瘤中，有100个病理确诊为恶性，占83.3%，病灶以双侧为主，共62个，单侧分别为21个(左)及17(右)。有20个病理确诊为良性，占16.7%，病灶左叶5个，右叶7个，双侧8个；良性病灶：11个为结节性甲状腺肿，8个为桥本甲状腺炎，1个为甲状腺腺瘤。

甲状腺乳头状恶性肿瘤超声表现：多呈低或极低回声，实质内多出现微小钙化或砂砾样钙化，其后方不伴声影；肿块的形态可异常呈垂直位或竖立状，肿块周边血供多丰富。

2.2　不同病灶超声表现差异

恶性组边界不清晰、实质性、内部低回声、周边无声晕及纵横比>1比例明显高于良性组，差异有统计学意义(P<0.05)；其余超声表现比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3　超声检查对多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤的诊断价值

以病理诊断为金标准；超声诊断多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤的灵敏度为86.0%，特异度为75.0%，阳性似然比为0.95，阴性似然比0.52 (表2)。ROC曲线见图1。

3　讨论

临床上甲状腺乳头状恶性肿瘤是最常见的恶性肿瘤，约占全部甲状腺恶性肿瘤的1/2以上，儿童及40岁前的人群发病率高，由于多数肿瘤生长缓慢，因此可长时间局限于甲状腺，但其可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体的其他部位和局部淋巴结，因此乳头状恶性肿瘤常常表现为多发病灶，60.0%患者为双侧病灶[3-4]。由于甲状腺乳头状恶性肿瘤恶性程度低，且部分癌灶生长缓慢，因此不易于桥本甲状腺炎、结节性甲状腺肿等良性病变鉴别。特别是对于直径≤5 mm的微小病灶，部分癌灶常常与桥本甲状腺炎并存[5-6]，进一步增加诊断的难度。目前超声是甲状腺结节筛查最简便、最常用的方法，因此如何早期应用超声更好的鉴别良恶性是临床关注点之一。

表1　不同病灶超声表现差异(例，%)

表2　超声检查对甲状腺良恶性结节的诊断价值

图1　ROC曲线图

本研究超声发现甲状腺乳头状恶性肿瘤与良性组比较发现，恶性组边界不清晰、实质性、内部低回声、周边无声晕及纵横比>1比例明显比较高。周玲燕等[7]比较多灶甲状腺良恶性结节超声差异发现，实质性、低回声、纵横比>1、结节周边无声晕是恶性结节的超声特征(P<0.05)，但结节内点状强回声、结节内血流不是多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤特征性的超声表现，且部分良性病变亦有明显显示。分析认为乳头状恶性肿瘤内部由于细胞多、间质少，且细胞排列紧密，因此为实质性，且更容易表现低回声[8]。结节周边声晕与周围组织炎症渗出、包膜外组织受压等因素有关，一般认为结节周边有声晕是良性病灶征象[9]。良性病灶多有包膜存在，可以对病灶可以起到限制作用，而乳头状恶性肿瘤由于浸润性生长，多无包膜存在，因此常常无声晕[10-11]。一般而言，乳头状癌作为恶性病灶，因此其生长方式更容易发生跨越式生长，由于甲状腺横向有气管等结构影响，而纵向阻碍小，因此倾向于纵向生长，造成纵横比>1。分析结节内点状强回声、结节内血流不是多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤特征性的超声表现原因，可能与微小癌灶的直径小，进而内部砂粒体及血管较少有关[12]。

本研究发现边界不清晰亦是鉴别良恶性的超声结果之一，但上述研究未发现边界不清晰有鉴别价值，其可能原因为该研究纳入对象中有部分甲状腺乳头状恶性肿瘤患者合并有桥本甲状腺炎，炎性反应同样可以引起边界不清，因此与肿瘤浸润造成的边界不清发生混淆。

本研究进一步以病理诊断为金标准评估超声诊断多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤的价值发现，灵敏度为86.0%，特异度为75.0%，阳性似然比为0.95，阴性似然比0.52。可见超声诊断多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤有较好的应用价值。

综上所述，本研究显示，边界不清晰、实质性、内部低回声、周边无声晕及纵横比>1是多灶甲状腺乳头状恶性肿瘤的特征性超声表现，对于上述情况需引起重视，避免漏诊。