任芳　孟繁军　高燕　颜学申

[摘要]目的探讨原发性粒细胞肉瘤的临床病理特征及诊断。方法对3例原发性粒细胞肉瘤病人的临床表现、诊断进行分析并复习相关文献。结果粒细胞肉瘤形态表现酷似淋巴瘤，易误诊；但免疫组化示MPO（+），溶菌酶（+），CD43、CD68阳性。结论粒细胞肉瘤的诊断主要依靠免疫组化，临床医生应重视其临床病理特征，选择正确的治疗方案。

[关键词]肉瘤，髓样；白血病，髓样，急性；病例报告

[中图分类号]R733.72

[文献标志码]B

[文章编号]20965532（2018）02024102

粒细胞肉瘤（GS）又称髓样肉瘤，是一种罕见的血液系统局部恶性肿瘤，该肿瘤虽可以孤立发生于髓外，但更常见于有急性髓系白血病（AML）、骨髓增生性肿瘤（MPN）、骨髓增生异常综合征（MDS）病史的病人或慢性急变期髓细胞白血病（CML）[1]。GS在形态学上与非霍奇金淋巴瘤（NHL）难以鉴别，临床中容易误诊。本文对3例GS病人临床病理特征、诊断、治疗进行分析，并复习相关文献，以提高对本病的认识和诊治水平。

1病例报告

例1，男，48岁。因“左臀部疼痛4个月伴左下肢活动障碍2个月”于2017年4月24日入院。查体：左侧臀部压痛明显；左踝关节背伸肌力0级，跖屈肌力2级；左膝腱及跟腱反射减弱；左下肢直腿抬高试验60°阳性。血常规显示：HB 138.00 g/L，WBC 9.26×109/L，NEU 6.19×109/L，PLT 267.00×109/L。颈、胸、腹部CT检查均未见异常。盆腔CT示：左侧骶髂关节及软组织占位性病变。盆腔MRI示：左侧梨状肌处恶性肿瘤，侵及左侧骶骨及髂骨。肿物穿刺病理示：GS。骨髓检查无异常。分别于2017年4月26日、6月2日给予IA方案化疗2疗程：伊达比星20 mg第1～3天，阿糖胞苷200 mg 第1～7天。病人目前疼痛缓解，行规律巩固化疗。

例2，女，36岁。因“发现子宫包块1个月，阴道流血2周”于2016年5月20日入院。血常规检查：HB 89.00 g/L，WBC、PLT正常。血肌酐447.7 μmol/L。妇科B超示：子宫体与阴道间混合回声包块，直径7.9 cm×6.9 cm×5.0 cm。包块活检病理：黏膜呈慢性炎症伴淋巴组织增生并坏死，考虑淋巴造血系统恶性肿瘤可能性大。骨髓检查无异常。基因检测：TCRγ阳性，TCRβ阴性。CT检查示：双肾、输尿管积水，腹膜后及双侧髂血管走行区多发的淋巴结大。免疫组化示：肿瘤细胞CD20（-），CD43（+），CD68/KP1弱阳性，CD15（-），MPO（-），Ki67阳性约为60%，PAX5（-），CD117（-），CD7（-），溶菌酶（+）。诊断为GS。病人入院后即出现无尿，考虑肿瘤压迫，给予双肾穿刺引流。5月26日给予 IA方案化疗，化疗后肾功能迅速恢复。2016年7月1日给予TA+VP方案化疗：吡柔比星40 mg 第1～3天，阿糖胞苷200 mg 第1～7天，长春地辛4 mg第1天，泼尼松90 mg 第1～7天。2016年8月11日病人出现右侧颈部淋巴结大，下腹部、盆腔CT示淋巴结较前增大。血常规：WBC 28.76×109/L，HB 66 g/L，PLT 71×109/L。复查骨髓常规示疾病进展至AML。2016年8月12日给予FLAG方案化疗：氟达拉滨50 mg第1～5天，阿糖胞苷3 g 第1～5天，粒细胞集落刺激因子（GCSF） 300 μg 第2～5天。化疗结束后，复查骨髓常规未缓解。于2016年9月14日行地西他滨+MA方案化疗：地西他滨50 mg第1～5天，米托蒽醌8 mg第1～3天，阿糖胞苷200 mg第1～5天。化疗后复查骨髓常规仍未缓解，病人并发重症感染死亡。

例3，男，65岁。因“牙龈肿痛2月余”于2017年5月5日入院。右侧上颌牙龈肿物病理活检示：黏膜及黏膜下可见大量淋巴样细胞弥漫浸润，细胞大小不一，染色质细颗粒状，部分异形性明显，可见较多病理性核分裂象；免疫组化：LCA（+），CD43（+），CD99（+），MPO（散在+），CD30（-），CD34（-），CD56（-），CD4（-），CD123（-），CD7（-），Pax5（-），Syn（-）。考虑GS。骨髓检查无异常。2017年5月23日给予IA方案化疗。目前牙龈肿痛消退，一般情况好，规律巩固化疗。

2讨论

GS是未成熟的粒细胞髓外肿瘤，WHO将其定义为发生在骨髓外任何解剖部位的包块[2]，常见的部位有骨、骨膜、软组织、淋巴结和皮肤[3]。GS的临床表现主要与肿瘤的生长部位有关，本文例1病人肿瘤位于梨状肌中，

[HJ2.2mm]出现左臀部疼痛伴左下肢活动障碍，考虑与压迫坐骨神经有关。累及神经系统的GS较为罕见，迄今为止仅有极少数文献报道周围神经受累表现为坐骨神经痛[45]。例2病人肿瘤多发于腹膜后，压迫输尿管，出现排尿困难。例3病人则累及牙龈组织，引起牙龈肿痛。可见GS可发生于骨髓外的任何部位。

根据是否伴发AML，GS可分为局部孤立性GS和白血病髓外浸润GS[1]。孤立性GS的发病率为2/100万[6]，进展为AML的中位时间为10个月。本文例2病人孤立性GS进展迅速，化疗效果差，2月余即进展为AML，于确诊后6个月死亡。白血病髓外浸润GS可与AML同时出现。

根据组织病理学诊断GS较为困难，易与淋巴瘤相混淆。形态单一、中等大小的肿瘤细胞呈弥漫性增生和浸润是GS常见的病理表现，多伴有幼稚嗜酸性粒细胞的存在[7]。根据肿瘤细胞的分化程度不同可分为3型：母细胞型、未成熟型、分化型。分化型、未成熟型可见幼稚嗜酸性粒细胞，而母细胞型幼稚嗜酸性粒细胞少见[8]。如果缺乏嗜酸粒细胞及髓系分化的线索，容易被误诊为弥漫大B细胞或T细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤或淋巴母细胞型淋巴瘤。免疫组化技术检测髓系抗原提高了GS的诊断准确性，MPO是诊断GS最常用的抗体，阳性率可达77%～99%，但在分化程度较低的母细胞型GS中常不表达，需结合临床及溶菌酶、CD34、CD117的表达情况辅助诊断。溶菌酶是诊断GS较敏感的标志物[8]，其阳性率达60%以上，但人体很多组织都含有溶菌酶，故其特异性低于MPO[8]。本文例2病人组织病理示淋巴造血系统恶性肿瘤可能性大，免疫组化结果显示MPO（-），虽进一步检测溶菌酶（+），但病人基因检测结果示TCRγ阳性，诊断GS缺乏确定证据，不能除外淋巴瘤；例3病人MPO阳性对诊断GS起到一定作用。由于GS发病率极低，暂无大型前瞻性研究探讨其最佳治疗方案。目前认为联合化疗是治疗GS的主要方法，对于局部较大的占位性GS，可以辅以手术治疗和局部放疗[9]。最常采用的是与AML相同的化疗方案[78]。TSIMBERIDOU等[10]研究显示，采用AML化疗方案（如IA、DA、FLAG+IDA、CATG）加局部放療或不加局部放疗治疗GS，缓解率为65%，中位生存期为20个月。因此，在确诊GS后，应及时给予化疗。本文例1、例3病人采用IA化疗均得到缓解，而例2采用AML化疗方案联合化疗效果差，最终疾病进展死亡。局部放疗不适合单独用于GS的治疗。SLOMOWITZ等[11]研究表明，针对GS病人放化疗联合应用的效果并未优于单纯化疗。本文3例病人均未采用放疗。单纯外科手术治疗同样不建议用于GS的治疗。ANTIC等[9]研究显示，大多数接受手术治疗的病人出现了复发或进展为AML，仅在需要快速减轻压迫症状的情况下，将手术作为全身性综合治疗前的治疗。本文例2病人因压迫输尿管致排尿困难，给予双肾造瘘手术解除压迫后再行化疗。造血干细胞移植亦是治疗GS的一种有效手段，对于有条件的病人可在化疗后选择造血干细胞移植，尤其对于复发难治的GS是一个较好的选择。本文例1、例3病人后续治疗在条件允许情况下可选择造血干细胞移植。

综上所述，GS是一种罕见的肿瘤，任何部位、任何非典型细胞浸润时，应考虑到GS的可能[7]，其临床表现多与生长部位有关；组织病理学诊断GS较为困难，易与淋巴瘤相混淆，免疫组化MPO、溶菌酶、CD34、CD117、CD68等阳性有助于GS的诊断。在临床工作中，需结合临床表现、病理及免疫组化检查谨慎诊断，以免误诊。联合化疗是目前最常用的治疗方法，多采用与治疗AML相同的化疗方案，对有局部症状的病人可在化疗的基础上行局部放疗和（或）手术治疗，有条件的病人可行造血干细胞移植。目前关于GS治疗尚缺乏大型前瞻性试验，需进一步研究。

[参考文献]

[1]WILSON C S， MEDEIROS L J. Extramedullary manifestations of myeloid neoplasms[J]. American Journal of Clinical Pathology， 2015，144（2）：219239.

[2]CAMPO E， SWERDLOW S H， HARRIS N L， et al. The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond： evolving concepts and practical applications[J]. Blood， 2011，117（19）：50195032.

[3]VALSAMIS E M， GLOVER T E. Granulocytic sarcoma： a rare cause of sciatica[J]. BMJ Case Reports， 2017. doi：10.1136/bcr2016219009.

[4]BRINJIKJI W， LUETMER P H， COMSTOCK B， et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degene

ration in asymptomatic populations[J]. AJNR： American Journal of Neuroradiology， 2015，36（4）：811816.

[5]VERRA W C， SNIJDERS T J， SEUTE T， et al. Myeloid sarcoma presenting as a recurrent， multifocal nerve root entrapment syndrome[J]. Journal of NeuroOncology， 2009，91（1）：5962.

[6]YILMAZ A F， SAYDAM G， SAHIN F， et al. Granulocytic sarcoma： a systematic review[J]. American Journal of Blood Research， 2013，3（4）：265270.

[7]李吉满，刘卫平，张明虎，等. 髓系肉瘤的临床病理特征及免疫组织化学在其鉴别诊断中的作用[J]. 中华病理学杂志，2006，35（10）：606611.

[8]ANTIC D， ELEZOVIC I， MILIC N， et al. Is there a “gold” standard treatment for patients with isolated myeloid sarcoma[J]？ Biomed Pharmacot， 2013，67：7277.

[9]MANGLA D， DEWAN M， MEYER D R. Adult orbital myeloid sarcoma （granulocytic sarcoma）： two cases and review of the literature[J]. Orbit （Amsterdam， Netherlands）， 2012，31（6）：438440.

[10]TSIMBERIDOU A M， KANTARJIAN H M， ESTEY E， et al. Outcome in patients with nonleukemic granulocytic sarcoma treated with chemotherapy with or without radiotherapy[J]. Leukemia， 2003，17：11001103.

[11]SLOMOWITZ S J， SHAMI P J. Management of extramedullary leukemia as a presentation of acute myeloid leukemia[J]. JNCCN： Journal of the National Comprehensive Cancer Network， 2012，10（9）：11651169.

（本文編辑黄建乡）