李景，刘家开，张慧芝，何敬东，周春美

[成都医学院附属第二医院（核工业四一六医院） 1.功能检查科，2.肾内科，四川 成都610051；3.四川省梓潼县人民医院 功能科，四川 梓潼 622150]

维持性血液透析是尿毒症等终末期肾病重要的治疗方法，在延长患者生存期方面作用显著。但既往有研究显示血液透析患者是动脉硬化的高危人群，心脑血管疾病是终末期肾病患者的主要死因[1]。因此，加强对血液透析患者动脉血管功能和病理变化的监测对指导临床和判断预后具有重要意义。肱动脉粥样硬化与冠状动脉病变存在相关性，肱动脉内皮细胞功能损伤是动脉病变的早期表现和重要诱因[2]。高频超声作为一种安全、无创影像技术，成为目前临床评估血管内皮功能的重要方法[3]。目前临床有关高频超声检测维持性血液透析患者内皮舒张功能（endothelium dependent dilation, EDD）和肱动脉内-中膜厚度（intima media thickness, IMT）的研究多为颈动脉，而对肱动脉及其临床实用价值的专门报道较少[4]。故本研究收集90例接受维持性血液透析治疗的患者作为研究对象，探讨高频超声的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2014年1月该院诊治90例维持性血液透析患者作为观察组。男性49例，女性41例；平均（54.71±8.65）岁；原发病：高血压肾病40例，糖尿病肾病28例，肾小球肾炎22例；病程（2.13±0.69）年。另纳入同期60例体检健康者作为对照组。男性32例，女性28例；平均（53.29±8.68）岁。纳入标准：①观察组患者均因基础疾病进展至尿毒症，符合肾脏替代治疗指诊[5]：肾小球滤过率≤10 ml/min，血尿素氮≥28.6 mmol/L，临床可见浮肿、充血性心力衰竭。②对照组均经过体检，肝肾功能正常、无心脑血管疾病。③所有病例资料完整，无精神意识障碍者，且均接受高频彩色超声检查。

1.2 高频超声检查方法

采用 PHILIPS IU22、GE Voluson E8 Expert彩色多普勒超声诊断仪，配备L5-12及9L-D线阵探头，受检者均在血液透析同侧进行检测，以右肢为例介绍操作步骤：患者取仰卧位，右上肢外展15°，将血压计袖带置于右肘窝上5～10 cm处，再将超声探头置于袖带下，取纵轴切面，利用图像放大功能（ZOOM）放大，清晰显示肱动脉长轴及动脉前后壁内膜，静息状态下，当心电图R波顶点处时，测量肱动脉前后壁内膜间距作为基础值，再将血压计加压至280 mmHg，维持4～5 min后放气，在60～70 s内测量肱动脉反应性内径，作为加压后内径。基础值和加压后内径均测量3个心动周期，取平均值。EDD=[（加压后内径-基础内径）/基础内径]×100%。在测量基础内径相同条件下，纵向扫描肘上2～15 cm的肱动脉，肱动脉后壁表现为相对低回声分割的2条平行线垂直间距即为肱动脉IMT。测量3个心动周期，取平均值。检测左肢患者取仰卧位，左上肢外展15°，血压计置于左肘窝上5～10 cm处，余操作同上。

1.3 观察指标

记录观察组治疗结果，根据透析治疗时间将观察组分为观察A组和观察B组，比较3组EDD和IMT值，观察A组和B组以随访期间最后一次透析治疗时超声检测结果为准，对照组以体检结果为准。随访记录观察A组与B组患者3年生存情况，随访以电话、QQ联系及入院复诊形式进行，以患者死亡为主要终点事件，以出现心肌梗死、充血性心力衰竭、脑梗死、脑出血或心律失常等心脑血管并发症为次要终点事件，因其他原因死亡、失访病例作为删失数据。将患者死亡或发生心脑血管并发症定义为不良预后，以未发生心脑血管并发症且未死亡为无事件生存，分析EDD和IMT判断预后的价值。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，相关性分析采用Pearson法，Kaplan Meiler法绘制生存曲线，采用Log Rank χ2检验，绘制ROC曲线，曲线下面积（area under curve，AUC）表示预测价值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组治疗结果

根据透析时间将观察组分为观察A组（透析时间超过1年），共48例。透析时间未超过1年者42例，为观察B组。两组患者性别、年龄、病程、原发病差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 3组EDD和IMT比较

3组间EDD和IMT水平比较，差异有统计学意义（F=108.253，26.945；均P=0.000），其中观察A组EDD低于观察B组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察A组IMT高于观察B组和对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组EDD和IMT相关性分析

直线线性回归分析显示研究对象EDD与IMT呈负相关（r=-0.782，P=0.000）。见图1。

表1 两组基本资料比较

表2 3组EDD和IMT水平比较

2.4 观察A、B两组患者生存情况

图1 EDD与IMT相关性线性分析

观察A组平均随访25个月，死亡15例，失访1例，1例因交通事故意外死亡，心脑血管并发症14例，其中心律失常6例，心肌梗死7例，脑梗死1例，3年中位生存时间（29.65±1.44）个月，无事件生存17例，无事件生存中位时间（26.83±1.57）个月。观察B组平均随访18个月，死亡12例，失访1例，心脑血管并发症5例；其中心律失常3例，心肌梗死2例，3年中位生存时间（33.14±0.82）个月，无事件生存24例，无事件生存中位时间（32.19±0.94）个月。两组患者总生存率差异无统计学意义（χ2=1.936，P=0.164），观察B组无事件生存率高于观察A组，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.987，P=0.014）。见图2、3。

图2 两组患者3年总生存曲线

图3 两组3年无事件生存曲线

2.5 EDD和IMT判断预后的价值分析

经ROC分析显示，观察A组患者EDD水平预测患者不良预后的 AUC 为 0.881（Sb=0.048，95%Cl：0.788，0.975，P=0.000），最佳截断值为 6.43%，敏感性为 0.889，特异性为0.733。观察A组患者IMT水平预测不良预后的 AUC 为 0.818（Sb=0.060，95%Cl：0.699，0.936，P=0.000），最佳截断值为0.99mm，敏感性为0.9，特异性为0.611。观察B组患者EDD水平预测不良预后的AUC为0.654（Sb=0.084，95%Cl：0.489，0.819，P=0.091），最佳截断值为10.33%，敏感性为0.458，特异性为0.889。观察B组患者IMT水平预测不良预后的AUC 为 0.632（Sb=0.088，95%Cl：0.459，0.805，P=0.147），最佳截断值为1.01 mm，敏感性为0.50，特异性为 0.722。见图4～7。

图4 观察A组EDD预测不良预后的ROC分析

图5 观察A组IMT预测不良预后的ROC分析

图6 观察B组EDD预测不良预后的ROC分析

图7 观察B组IMT预测不良预后的ROC分析

3 讨论

动脉内皮细胞存在于血流和血管平滑肌间，具有较强的代谢活性，通过分泌一氧化氮、内皮素及前列环素等血管活性物质[6]，维持血管紧张度，并参与抗凝、抗动脉硬化过程，与心血管事件密切相关。近年来，维持性血液透析成为各种原因所致的终末期肾脏疾病重要的治疗方法，在延长患者生存期方面获得一定成效[7]，但血液透析操作过程中机体血液与透析管等非生物材料的接触可激活补体，使血小板活化[8]，最终造成内皮细胞功能受损。刘宁[9]还认为血液透析增加低氧血症风险，增加病死率。因此，监测血液透析患者血管内皮功能对指导临床和判断预后具有重要意义。

血管内皮细胞在反应性充血生理刺激下能合成并释放大量内皮衍生性舒张因子，引起血管舒张[10]，表现为EDD。既往学者多利用颈动脉IMT评估动脉病变[11-12]，近年来有报道显示肱动脉与冠状动脉左前降支及冠心病严重程度密切相关，与颈动脉IMT比较，肱动脉IMT受年龄因素影响小[13]，因而对判断血管粥样病变准确性更高。高频超声依据EDD对肱动脉血管内皮功能进行检测，可反映全身血管内皮功能，具有较高的准确性。SORACE等[14]也认为血液透析前行高频超声肱动脉内皮功能检查是评估动脉生物力学性能的重要补充，对评估治疗可行性和提高疗效作用显著。本研究根据GELERMAJER等设计的超声检查方法，检测EDD和IMT水平，结果显示观察A、B组均高于对照组，提示血液透析患者多伴有内皮功能受损，另外观察A组患者EDD低于观察B组，提示随着透析时间的延长，肱动脉内皮功能受损程度可能逐渐加重。这可能是因血液透析过程中反复的穿刺操作，加重对血管内皮细胞的损伤，使肱动脉对反应性充血等的生理反应逐渐降低所致。另外，随着透析时间延长，患者血液超滤后黏稠度增加，常处于高凝状态，流速减缓，剪切力增加[15-16]，这使血管管腔代偿性扩张，造成肱动脉内径增宽，IMT增加。王红英等[17]也认为肱动脉IMT随透析时间增加逐渐延长，与内皮舒张功能呈负相关，与本文研究结果一致。

本研究进一步分析不同透析治疗时间患者3年生存情况，观察B组无事件中位生存时间较观察A组延长，提示随着透析时间延长，血管内皮舒张功能受损越严重，患者预后越差。为评估EDD和IMT在指导临床中的实用价值，本研究利用ROC分析EDD和IMT在预测两组患者发生不良预后中的应用价值，结果发现EDD和IMT预测观察A组患者不良预后的AUC均超过0.75，提示监测EDD和IMT对判断透析时间超过1年患者的预后具有较高的准确性，可作为评估血液透析可行性、制定治疗方案的参考依据。本研究显示，EDD和IMT的特异性略显不足，可能与患者预后受多因素影响有关[18-19]，杨松涛等[20]还认为长期透析治疗造成患者蛋白丢失和营养不良，部分患者还可能发生脂代谢紊乱和微炎症反应，这也是血液透析超过1年患者预后不良的重要原因。而肱动脉EDD和IMT水平预测透析时间低于1年患者的AUC较低，提示其应用价值有限，具体原因还有待进一步深入研究。

综上所述，高频彩超用于持续性血液透析患者能准确评估肱动脉内皮舒张功能，对透析时间超过1年的患者，通过高频超声监测EDD和IMT对判断预后，指导临床具有较高应用价值。