张婉容，姚小芹，黄　臻，陈佩顺,屈　菲，高　燕

(1.广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400；2.北京大学国际医院，北京 102206)

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨退行性改变为核心，以膝关节疼痛、僵硬及功能障碍为主要临床表现的慢性炎症疾患[1]。好发于45岁以上中老年人群，因严重影响患者生活质量而备受社会关注。目前，临床主要采用止痛药和非甾体抗炎药缓解症状，但副作用较明显[2]。因此，寻找疗效好、副作用低的治疗方法迫在眉睫。齐刺配合短波作为一种中西合璧的外治法在缓解疼痛、改善关节功能方面有很大的优势，且不良反应少，价格低廉。2014年11月—2016年10月笔者观察了齐刺配合短波治疗KOA的临床疗效，并对患者关节液中细胞因子进行了检测，以初步探讨其可能的作用机制，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2014年11月—2016年10月在广州市番禺区中心医院康复科及骨科就诊的KOA患者136例为研究对象，所有患者均结合临床症状、体征、实验室及X线等检查确诊，符合2007年中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南》中KOA的诊断标准[3]。按随机数字表法分为综合治疗组和对照组,每组各68例，综合治疗组男性25例，女性43例；年龄45～78岁，平均(63.28±6.24)岁；病程2个月～8年，平均(4.98±3.72)年；病位在左侧膝关节23例，右侧膝关节20例，双侧膝关节25例。对照组男性27例，女性41例；年龄46～76岁，平均(63.66±5.36)岁；病程2个月～9年，平均(5.10±3.93)年；病位在左侧膝关节20例，右侧膝关节21例，双侧膝关节27例。两组患者在性别、年龄、病程、病位等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　纳入标准

①符合2007年中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南》中KOA的诊断标准；②入组前2周内未使用镇痛药、激素以及其他中西医疗法治疗；③年龄在45岁以上；④患者均知情同意，并自愿参加本课题研究。

1.3　排除标准

①类风湿性关节炎、痛风并发症影响到关节者；②合并有骨结核、骨肿瘤或急性外伤造成关节骨折、严重畸形者；③合并有严重心脑血管、肝肾功能及出血性疾病者；④临床资料不全影响疗效判定及中途放弃治疗者。

1.4　治疗方法

1.4.1综合治疗组采用齐刺配合短波治疗。

齐刺治疗：嘱患者仰卧位于针灸床，膝关节下垫一软枕，局部消毒，主穴(犊鼻、内膝眼和阿是穴)用一次性无菌针灸针齐刺，主穴正中直刺1针，主穴旁开1寸两旁各刺1针，其针尖与正中1针的针尖汇合，刺入骨膜，行导气手法，使针感向膝周扩散为佳；后选取配穴(血海、梁丘、足三里、阴陵泉及膝阳关)，进针均施捻转平补平泻手法，中度刺激，使针下得气即可。留针30 min，每日治疗1次，5次为1个疗程。

短波治疗：采用比利时Fysiomed短波治疗仪，用硅胶电极板，采用对置法对疼痛关节进行治疗，在疼痛发作期用无热量，缓解期用微热量，每次15 min，每日治疗1次，5次为1个疗程。

综合治疗组治疗4个疗程后评定疗效，每个疗程间隔2天。

1.4.2对照组采用口服美洛昔康片和盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗。美洛昔康片(上海勃林格殷格翰药业，国药准字H20020217)7.5 mg/次，1次/日；盐酸氨基葡萄糖胶囊(山西中远威药业，国药准字H20020306)480 mg/次，2次/日。均为餐后服用，连用4周后评定疗效。

1.5　观察指标

①于治疗前及治疗结束后，分别采用视觉模拟量表(Visual analogue scale,VAS)[4]和骨性关节炎指数可视化量表(Western Ontario and MeMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)[5]从疼痛和关节功能2个方面评价KOA患者症状改善情况。②参照《中药新药临床研究指导原则》中KOA的诊疗标准[6]评判临床治疗效果。临床控制：关节疼痛、肿胀等症状消失，活动如常，WOMAC积分剩余<5%；显效：关节疼痛、肿胀等症状基本消失，活动不受限，WOMAC积分剩余<30%；有效:关节疼痛、肿胀等症状明显改善，活动略有受限，WOMAC积分剩余<70%；无效：关节疼痛、肿胀等症状无改善，活动受限，WOMAC积分剩余≥70%。③于治疗前及治疗结束后，行膝关节腔穿刺抽取关节液2 mL，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测关节液中白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶-3(MMP-3)含量，检测试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，严格按试剂盒说明书操作。

1.6　统计学处理

2　结果

2.1　治疗前后疼痛和关节功能改善情况比较

两组患者治疗前疼痛VAS评分和关节功能WOMAC评分比较差异无统计学意义(t=0.160,0.379,P>0.05)，经治疗后VAS评分和WOMAC评分均较治疗前明显降低(P<0.01)，且综合治疗组低于对照组(t=11.959,4.230,P<0.01)。见表1。

表1　两组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分比较分)

注：与治疗前比较，1)P<0.01；与对照组比较，2)P<0.01

2.2　临床疗效比较

综合治疗组总有效率为92.65%，对照组总有效率为83.82%，两组对比用Ridit分析进行u检验(u=2.298，P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2　两组患者临床疗效比较　[例(%)]

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3　治疗前后关节液中 IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比较

两组患者治疗前关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-3含量比较差异无统计学意义(t=0.489,0.484,0.643,P>0.05)，经治疗后关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-3含量均较治疗前明显下降(P<0.01)，且综合治疗组较对照组下降更显著(t=5.107,4.138,4.333,P<0.01)。见表3。

表3　两组患者治疗前后关节液中IL-1β、TNF-α及MMP-3水平比较

注：与治疗前比较，1)P<0.01；与对照组比较，2)P<0.01

3　讨论

KOA是临床常见病、多发病，尚无理想的治疗手段，一直是疼痛治疗的一个难题[7]。由于西药对症治疗副作用大且易复发，而手术治疗患者难以接受[8]，所以目前以针灸为代表的中医外治法仍是KOA治疗的重要手段。

KOA与中医学之“痹证”“骨痹”等病证相类似，病位在膝之筋骨。《内经》载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。认为肝肾亏虚是发病内在基础，风寒湿邪外侵是外在诱因[9]。由于肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚，筋骨失养，外邪乘虚侵入，致气血运行不畅，日久而使经脉气血瘀滞，不通则痛。治疗当以补肝肾、舒筋通络、活血行气和散寒止痛为原则[10]。齐刺法是针灸学中专门针对寒气侵袭所致小范围、深部位痹痛的一种特殊针刺方法，始载于《灵枢·官针》，曰:“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者……”[11]。三针齐刺于穴位，不仅增加了受刺穴位的针感和刺激量，还扩大了受刺激穴位的作用面积，有利于针感的扩散，比单针刺法作用效果更为显著。选取犊鼻、内膝眼、阿是穴为主穴，能补肝肾、益气血、活血化瘀通络，配以血海、梁丘、足三里、阴陵泉和膝阳关，可养血益气、补肾壮骨、祛风除湿、舒筋活络及利通关节[12]。

短波治疗是利用高频电磁场作用于人体产生热效应和非热效应而起到治疗作用的一种物理疗法，具有较好的消炎镇痛和改善血液循环作用[13-14]。在KOA急性期采用无热量短波治疗，利用其非热效应，使患膝白细胞吞噬能力增强，减少炎症因子，从而控制早期急性炎症发展。在恢复期采用微热量短波治疗，利用其热效应，使患膝血管通透性增强，血液循环加快，促进组织新陈代谢，加速炎症产物的吸收和关节软骨的修复。本研究中，对KOA患者先施以齐刺治疗，再配合短波理疗，二者协同起效，其治疗结果显示，综合治疗组总有效率为92.65%，明显高于对照组的83.82%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。在缓解疼痛和改善关节功能方面，综合治疗组VAS评分和WOMAC评分均明显优于对照组(P<0.01)，提示齐刺联合短波治疗KOA有较好的疗效。

同时，笔者也对KOA患者关节液中相关细胞因子的变化进行了研究。IL-1β和TNF-α均为促炎症因子，可刺激炎症的产生，在KOA的发生、发展中起着重要作用[15]。IL-1β和TNF-α可直接作用于软骨细胞，通过促进前列腺素E2的释放和一氧化氮合酶的表达，使软骨细胞产生大量的一氧化氮和活性氧自由基，从而促进软骨细胞氧化、凋亡[16]。二者还能通过刺激滑膜软骨细胞产生包括基质金属蛋自酶(MMP)在内的炎性递质的分泌，选择性地抑制软骨胶原产生和蛋白聚糖合成，导致边缘骨质的破坏，进一步加重病情[17]。MMP-3参与了软骨细胞外基质的降解，被认为是导致KOA软骨破坏的最重要细胞因子。它不仅可降解蛋白多糖、基底膜成分及其他细胞外基质成分，还能激活其他MMPs家族成员，通过切断对维持关节软骨的完整性及为软骨提供张力和承受能力的Ⅱ型胶原，导致关节软骨进行性破坏[18]。因此，抑制关节滑液中IL-1β、TNF-α及MMP-3的释放，是治疗KOA的重要途径之一。本研究中两组患者治疗后关节液中 IL-1β、TNF-α及MMP-3含量均较治疗前明显下降(P<0.01)，且综合治疗组较对照组下降更显著(P<0.01)。提示齐刺配合短波能抑制炎性细胞因子IL-1β和TNF-α的释放，阻断MMP-3的高水平表达，抑制软骨的破坏，从而达到缓解关节疼痛，改善关节功能的治疗目的。

综上所述，笔者探索性地将传统针灸三针齐刺法与现代短波理疗技术相结合，既体现了齐刺治疗小范围、深部位痹痛的专长，也充分发挥了短波改善膝关节血液循环、加速炎症产物吸收的作用，使临床疗效得到进一步提升。该联合治疗手段是对中西医结合外治法的一次创新和尝试，值得临床进一步推广印证。