张宗宝,李腾, 罗立镇, 陈远泉,黄清善佛山市禅城区中心医院医学影像科(佛山市, 528031)

十二指肠憩室(duodenal diverticulum,DD)是指不同原因导致的十二指肠局部病理性囊袋样膨出。十二指肠憩室是小肠憩室中最常见的一种，发病率2%～20%左右。而在十二指肠憩室中，腔外憩室多于腔内憩室[1]。憩室一般多发于十二指肠降部，临床上通常没有特异的症状，因而容易被误诊或者漏诊。随着医疗技术的发展，CT普遍应用到腹部检查中，从而使得十二指肠憩室诊断率明显提高[2]。为提高影像科医师对十二指肠憩室的双源CT诊断的认识，笔者于2015年2月—2016年2月对我院46例接受治疗的十二指肠憩室患者，结合文献进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的研究对象均为2015年2月—2016年2月在我院接受诊疗的十二指肠憩室患者共46例。经过ERCP及病理诊断确诊为十二指肠憩室。其中，男性患者32例，女性患者14例； 年龄25～71岁，平均年龄(44.2±3.6)岁。其中，38例患者没有较为明显的症状体征，临床上仅表现为慢性的腹痛、 腹胀等较为轻微的消化道症状，8例患者存在急性上腹痛、 恶心、 呕吐、 黄疸等症状。

1.2 方法

1.2.1双源CT检查方法

本组患者采用德国西门子双源CT进行检查，检查前禁食，在扫描前半小时饮用大约1 000 mL等渗甘露醇充盈胃肠道。本组患者中，40例患者进行平扫加增强扫描，6例患者进行平行扫描。增强扫描为动脉期、 门脉期和静脉期三种，采用高压注射器在患者肘静脉注入非离子型对比剂，对比剂浓度为350 mg/100 mL，注射的速度为3 mL/s，量为90 mL。层厚5 mm，电压120 kV，电流220 mA，重建矩阵为512×512。扫描时，患者采用仰卧体位，进行横轴位冠状位多平面重建[3]。

1.2.2消化道钡餐检查

使用东软公司生产的数字胃肠机进行检查，检查之前8 h禁食，患者采用仰卧体位，运用气钡双重对比法观察患者的胃肠消化道情况，并且采集病变组织的影像。

1.3 观察指标

由我院放射科具有丰富经验与资历的医师对患者的影像资料进行双盲法分析。其中，螺旋CT观测指标为：(1)患者憩室位置、 形状、 大小、 密度以及与周围部位组织器官的关系； (2)观察患者胆总管结石、 胆囊结石、 憩室炎、 憩室周围积气等相关并发症情况。消化道钡餐检查指标：憩室部位、 大小、 形状等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者憩室分布位置以及大小状态

经过诊断，46例患者中，一共检查出53个十二指肠憩室，其中，7例患者为多发性憩室。憩室分布位置包括十二指肠降段内侧41个，水平段12个。其中，憩室直径<10 mm的为7例，10～20 mm的为32例，>20 mm的为14例。

表1 患者憩室分布位置以及大小状态Tab.1 The distribution position and size stateof the patients' diverticulum

图1 CT平扫十二指肠球后类圆形气-液囊袋影

2.2 十二指肠憩室的影像学特征

十二指肠憩室在CT诊断中，其主要特征为在胰头右后方，呈现出紧贴十二指肠肠壁的圆形或者类圆形囊袋，和胰头交界处有着较为明显的边界。在增强扫描中，憩室壁有着轻度或者中度的强化，和胰头气体造影有着清晰的对比，因而有着明显的轮廓。40例囊袋中为气-液平面，8例囊袋内由气体、 液体以及食物残留物等混合呈现出混杂密度影像，5例囊袋内单纯由气体构成。在检查前使用阳性对比剂的患者可以观察到其憩室内存在高密度影像，部分能够观察到狭颈，有3例患者的憩室壁厚度较大，边界较为模糊，经过增强扫描后诊断为十二指肠憩室炎。

图2 CT增强动脉期囊袋影边缘明显强化，强化程度高于十二指肠壁Fig.2 The edge of CT enhanced arterial capsular shadowwas significantly enhanced, and the degree ofenhancement was higher than that of duodenal wall

2.3 并发症胆胰病变的CT表现

检查发现：并发胆总管扩大的患者6例(13.04%)，其胆总管扩张，内径>0.8 cm，均属于十二指肠乳头旁憩室； 胆囊炎的患者2例(4.35%)，其CT表现为胆囊壁明显厚度加大，周围存在渗出影； 胆总管结石的患者4例(8.70%)； 胆囊结石的患者4例(8.70%)； 并发急性胰腺炎的患者1例(2.17%)。

3 讨论

十二指肠憩室是消化道病变中较为常见的一种病症， 在消化道憩室病变中占据的比例最大， 一般都是后天病变。憩室主要位于Vater壶腹附近， 表现为患者消化道黏膜以及下层向外导致局部囊袋膨胀[4]。由于Oddi括约肌的牵引， 肠壁局限性膨出， 肠内压力增高。根据有关研究发现， 大约50%以上的十二指肠憩室发生在降段内侧， 任何年龄段都有发病情况[5]。在本次研究中，46例患者， 一共检查出53个十二指肠憩室， 其中，7例患者为多发性憩室。憩室分布位置包括十二指肠降段内侧41个， 水平段12个。随着年龄的增长， 十二指肠憩室发病率也在逐步上升， 大部分患者发病时没有特异症状， 仅有10%的患者存在腹部疼痛、 呕吐、 出血等[6]。当憩室出现炎症时， 患者通常会出现上腹疼痛， 憩室部位有痛感。当患者由于结石导致憩室阻塞胆管时， 就会出现反复发作的胆管炎或者慢性胰腺炎等。十二指肠憩室也会出现黑便以及消化道出血等， 因而临床上容易误诊为胰腺炎、 消化性溃疡等。症状严重的患者需要进行手术治疗， 症状轻微的患者一般不需要治疗。十二指肠憩室容易导致患者出现胆胰疾病， 尤其是位于十二指肠乳头旁憩室， 会对胆总管下端的十二指肠开口造成一定的压迫， 从而影响到胆汁、 胰液的排出， 造成患者胰腺炎以及胆系感染类疾病， 也就是Lemmel综合征[7]。憩室内的物体刺激以及细菌感染等会导致憩室炎和乳头炎， 引发Oddi括约肌功能障碍， 造成十二指肠胆道返流， 从而出现胆胰疾病。

在临床诊断中， 通常采用消化道钡餐(GI)、 CT等手段进行检查。一般情况下， 上消化道造影是检查十二指肠憩室的主要方式， 其法简单廉价， 依据患者肠管扩大的情况、 造影剂充盈情况、 体位等来判断憩室形态。胃镜也是检查十二指肠憩室的方法之一， 能够更为直接观察患者的病变情况， 但对于腔外憩室不易诊断， 并且由于胃镜穿孔可能， 因而很多患者不易接受。逆行性胆胰管造影(ERCP)也有着较高的诊断价值， 可以观察憩室以及胆胰管病变情况， 但对于憩室与胆胰管下段的情况难以清楚的表现， 并且此种方式有一定的并发症， 对于年老体衰的老年人来说， 有一定的风险[8]。

双源CT诊断属于非创伤性检查手段， 能够快速、 清晰多方位显示出憩室与胆胰病变之间的关系， 因而有着较高的诊断价值。随着近年来CT诊断技术的发展， 十二指肠憩室CT检出率也在不断提高， 能够明确患者病变与肠壁腔之间的关系。不仅如此， 螺旋CT诊断具有极高的分辨率， 能够清晰显示出憩室， 并且对于直径<1cm的憩室也能够检出， 结合MPR还能观测憩室全貌， 从而为临床诊断提供更多有效信息。本次研究中， 憩室直径<10mm的7例，10～20mm的32例， >20mm的14例。40例囊袋中为气-液平面，8例囊袋为混杂密度影像，5例囊袋为气体构成。并发症情况为：胆总管扩大6例(13.04%)， 胆囊炎2例(4.35%)， 胆总管结石4例(8.70%)， 胆囊结石4例(8.70%)， 急性胰腺炎1例(2.17%)。

十二指肠憩室需与十二指肠肿瘤、 胰腺胆总管囊肿相鉴别。

综上所述， 双源CT对十二指肠憩室的检出非常敏感， 同时对憩室与胆囊、 胰腺相关疾病以及相应的并发症等方面具有重要的临床价值。在临床诊断中提高本病的CT征象的认识， 可提高其正确诊断率。

[1] 黄云较,陈应周,薛劲松,等.十二指肠憩室的螺旋CT诊断[J].放射学实践,2007,22(5):475-477.

[2] 夏万泓,李姗.十二指肠憩室的CT表现特征分析[J].西部医学,2012,24(6):1173-1174.

[3] 刘克平,刘文军,张宗权,等.多层螺旋CT对十二指肠憩室的诊断价值[J].中国医学创新,2014(19):37-39,40.

[4] 王弢,程涛.128层螺旋CT对十二指肠憩室的诊断价值[J].安徽医学,2013,34(8):1203-1206.

[5] 孙典学,李文华,杨世锋,等.多层螺旋CT对十二指肠乳头旁憩室的诊断价值及临床意义[J].中国中西医结合影像学杂志,2007,5(2):113-115,134.

[6] 葛路岩,苑欣然,田云霞,等.十二指肠憩室螺旋CT诊断价值研究[J].河北医药,2010,32(20):2896-2897.

[7] 吴小勤,罗辉宇.上消化道造影和螺旋CT对十二指肠憩室的诊断[J].当代医学,2011,17(3):86.

[8] 季云海,王绍波,佘波,等.十二指肠憩室CT表现及其胆胰疾患相关性分析[J].重庆医学,2016,45(4):498-500.