王 欣 高 婕

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

甲状腺癌是内分泌系统和头颈部肿瘤中最常见的恶性肿瘤，近30年全球甲状腺癌发病率逐年上升，中国甲状腺癌发病率亦呈上升趋势[1]，2012年中国新发病例数和死亡数已占全球15.6%和13.8%[2]。甲状腺肿瘤发展后期可侵犯气管、喉返神经、食管等，外科手术切除原发灶及其周围受侵组织后，需要同期行气管切开术以避免出现呼吸困难的危险[3]。行气管切开术的患者往往因为不适应佩戴气管套管，以及担心疾病恢复和无法说话而出现焦虑等不良情绪[4]，从而影响患者康复。聚焦解决模式是Steve de Shazer在20世纪70年代末提出的一种心理干预模式[5]，是一种充分尊重及相信个体自身资源和潜能的干预模式，最大特点是集中于对个体资源的利用，与个体共同构建解决方案，从而达到预期的结果[6]。该模式已在肺癌[7]、乳腺癌患者[8]负性情绪中应用取得良好效果。本研究应用聚焦解决模式对甲状腺癌手术合并气管切开术患者实施心理干预，取得较好效果，现报告如下。

1 一般资料

采用便利抽样的方法，选取2015年1月至2017年5月在天津市某三级甲等医院行甲状腺癌手术合并气管切开术治疗的患者90例为研究对象。按照入院顺序分为对照组和观察组，对照组为2015年1月至2016年2月收治的45例患者，观察组为2016年3月至2017年5月收治的45例患者。患者的纳入标准：①年龄大于18岁。②首次行甲状腺癌手术及气管切开术治疗。③同意参与本研究，具有文字理解及语言表达能力。排除标准：①既往有精神疾病史者。②既往有肺、肝、肾等重要器官功能的严重损害或其他严重的慢性病者。③有严重的认知障碍和语言表达缺陷。

2 方法

2.1 对照组 给予患者常规的心理护理方法，包括护士给予患者心理安慰和支持，询问患者的问题和需求，给予正确的解答和帮助，以及教会患者调节心理压力的方法，如深呼吸和听音乐等。

2.2 观察组 应用聚焦解决模式进行干预，目前国内研究中聚焦解决模式的干预周期及频率无统一标准，干预周期从单次到数年不等，频率从1周1次到1周数次不等[9]，有研究证实聚焦解决模式干预3～5次就能取得明显效果[10]，根据我科患者术后出院时间在1周左右，因此本研究干预时间为术后1周，1周3 次，每次干预 30～60 min。

2.2.1 成立干预小组 由课题负责人及3名护士组成。3名护士均有5年以上工作经验，其中1名为2级心理咨询师。在实施前进行统一培训，包括聚焦解决模式的概念及应用方法，询问技术和技巧，气管套管护理知识等内容，每天培训1 h，为期两周，培训后考核确保干预小组每位成员能够统一熟练地掌握本研究的内容并运用于护理工作中。

2.2.2 聚焦解决模式的应用 聚焦解决模式的应用主要包括以下5个步骤：描述问题、构建具体可行的目标、探查例外、给予反馈以及评价进步[11]。每次干预不必拘泥于该模式的阶段划分，可以根据患者实际情况穿插进行[5]。

2.2.2.1 描述问题 结合患者病情进行评估，采用启发引导性的询问方式通过文字书写、肢体语言及面部表情等与患者交流，鼓励其描述自己的内心真实感受，了解其术后的心理状态及遇到的问题。与原有护理方法的主要区别在于强调思考问题的方式不同，不只关注问题本身，更侧重寻找如何使情况得到改善。可以与患者共同讨论其佩戴气管套管的真实感受，并了解其为此做过哪些努力，获得哪些进步，激发潜能帮助其建立自信心。例如：“当您因为佩戴气管套管感到担心，不知道自己如何咳痰？如何适应这个套管以及这种突然变化后的生活？我非常愿意倾听您讲述内心的感受。其实对很多人来说突然发生这些改变内心感到茫然，这都是非常正常的。在您曾经遇到困难的时候，您是如何应对的？能具体谈谈吗？接下来您打算怎么做呢？”

2.2.2.2 构建具体可行的目标 通过之前的交流，了解其疾病恢复的需求，与其共同制订具体可行的目标，并且把目标做到量化。例如：“假如某一天您发现已经慢慢适应佩戴气管套管，痰液少了自己比较容易就能咳出来，佩戴气管套管的生活也不再像想象中的那么痛苦，那么您认为会与现在有什么不同？您会做什么？”有患者会回答，“我会感觉心情轻松很多，感觉生活又有了些希望。”“假设你最好的状态可以评10分，最差的状态评1分，那您会给现在的状态评几分？对未来生活的期待希望能达到多少？”有患者回答“我现在感觉是2，我觉得带气管套管太难受了，一咳嗽那就特别疼，有时都不敢咳嗽，晚上也睡不着觉，不知道这个管要带多久，我希望这样的日子赶紧结束，希望以后能达到6或7。”以患者提出的目标作为努力方向激发其潜能，制定个体化的护理计划。干预小组成员以口头、书面及现场演示的形式反复讲解。心理咨询师可以通过介绍顺利康复患者的成功案例，以减轻患者心理压力。

2.2.2.3 探查例外 与患者共同探讨回顾解决生病之前存在问题的成功体验，引导其进一步思考，如何能让过去的“例外”情况再次发生[12]，帮助患者回忆以前发生类似心理问题时的解决方法，以此来增强患者信心和决心，激发其解决问题的潜在能力。例如：“您之前感觉自己的病情特别严重，现在是不是好多了，回想一下，您是怎么做到的？以及在您未患病时当出现心情紧张时会怎么做？听音乐？看书？有什么方法适合您？”

2.2.2.4 给予反馈 对于患者做出的努力给予肯定，表示赞扬。进一步探究患者存在的优势，增强其积极性与疾病康复的信心。例如：“通过看您现在的状态和与您的交流，我发现您是一个坚强的人，对于气管套管带来的问题自己处理的也非常得当，痰液也能及时咳出，感觉您整个人都精神起来了，我相信您很快就能适应这种新的变化与生活，未来一定会更好的。并且以后再遇到更大挑战您也一定没问题的。”

2.2.2.5 评价进步 帮助患者总结在气管套管自我护理中取得的进步，让其认识到自己的能力，鼓励其构建新的目标继续努力，争取早日康复。

2.3 效果评价

2.3.1 评价指标

2.3.1.1 焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale,SAS） SAS用于评估有焦虑症状个体的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化的依据，共20个条目，主要评定症状出现的频度。采用Likert 4级评分法，“没有或很少时间”“小部分时间”“相当多时间”“绝大部分或全部时间”。其中第5,9,13,17,19条，必须反向计算分数。将20个条目的各个得分相加，再乘以1.25后取整数部分，就得到标准分。按照中国常模结果，SAS标准分为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑，该量表内部一致性信度Cronbach's α 系数为 0.759[13]。

2.3.1.2 一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale,GSES） 该量表在1981年由德国临床和健康心理专家Schwarzer等编制，中文版由王才康等[14]于2001年进行翻译修订，用于测评个体对不同环境的应对能力以及面对新事物时的总体自信心[15]，具有较高的信效度，其内部一致性Cronbach’s α系数与分半信度分别为0.846，0.822[16]。该量表共10个条目，采用Likert 4级评分法， “完全不正确”记1分，“有点正确”记2分，“多数正确”记3分，“完全正确”记4分。最终得分为所有条目求和之后的平均分。分值越高表明自我效能感越强。

2.3.2 评价方法 由专职人员负责发放问卷，于干预前及干预1周后发放焦虑自评量表及一般自我效能感量表，并用统一指导语向患者详细说明量表的填写方法及注意事项，指导时不加任何暗示语言，让患者在30 min内完成，当场回收。本研究共发放问卷90份，回收有效问卷90份，有效回收率100%。

2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包，两组患者的一般资料及满意度均以例数表示，组间比较采用χ2检验。两组患者的焦虑情况及自我效能得分比较采用均数、标准差表示，组间比较采用t检验。

表1 两组患者一般资料比较

3 结果

3.1 一般资料 两组患者的性别、年龄、婚姻状况、文化程度及医保方式内容比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

3.2 两组患者干预前后焦虑评分的比较 两组患者焦虑评分干预前后自身比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在干预后，观察组焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后焦虑评分的比较（分，±s）

表2 两组患者干预前后焦虑评分的比较（分，±s）

组别 例数 干预前 干预后 t P对照组 45 74.91±5.23 63.09±4.98 12.229 ＜0.001观察组 45 75.29±5.34 55.00±5.74 28.223 ＜0.001 t－0.339 7.139 P 0.735 ＜0.001

3.3 两组患者干预前后自我效能感评分的比较 观察组干预后自我效能感评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 两组患者自我效能感评分干预前后自身比较，观察组评分差异有统计学意义（P<0.05），见表3 。

表3 两组患者干预前后自我效能感评分的比较（分，±s）

表3 两组患者干预前后自我效能感评分的比较（分，±s）

组别 例数 干预前 干预后 t P对照组 45 14.58±2.20 14.96±2.04 －1.599 0.117观察组 45 15.24±2.44 26.20±2.58 －24.688 ＜0.001 t－1.361 －22.907 P 0.177 ＜0.001

4 讨论

4.1 聚焦解决模式可以降低甲状腺癌手术行气管切开患者的焦虑水平 气管切开术需要切开患者颈部气管放入气管套管，患者往往不能很快适应气道变化，易出现痰液不易咳出而出现低氧血症，容易使患者处于焦虑抑郁等负性情绪状态。有研究显示气管切开置管期间患者因无法说话，表达需求时往往比较费力，有时因他人无法理解而放弃想法，从而加重了患者焦虑心理[17]。本研究结果显示，干预前两组患者均存在焦虑情绪，且属于重度焦虑，两组焦虑得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。聚焦解决模式指导护理人员根据患者自身情况，帮助其正确解决问题，调动其主观能动性，激励其发现自身资源，努力改善术后不良情况。并且对患者所做的努力给予及时的肯定与反馈，帮助其增强自信心，改善负性情绪[18]。聚焦解决模式应用于心理护理领域，特别是焦虑情绪，有显著的效果，潘玉琴[19]采用聚焦解决模式对妇科癌症患者进行心理护理，发现能有效帮助患者恢复正常生活或建立新的生活方式。本研究结果显示，干预后焦虑评分，观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。说明聚焦解决模式可以帮助甲状腺癌术后行气管切开患者及时表达自己的问题所在，在不断的适应中，发现自己的能力，认识到自己的优势，帮助其减轻焦虑等负性情绪。

4.2 聚焦解决模式可以提高甲状腺癌手术行气管切开患者的自我效能水平 面对佩戴气管套管带来的诸多问题如言语障碍、伤口的疼痛甚至肺部感染，患者易出现自信心不足、适应能力差甚至影响其康复。本研究结果显示对照组干预前后自我效能感评分没有明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。而实施聚焦解决模式后，观察组的自我效能感评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。聚焦解决模式帮助患者培养应对和适应能力，鼓励患者积极参与到疾病的自我护理中，使患者有信心面对自己的困难所在，提高患者解决新问题的自信心，充分调动患者自身的各种能力去恢复健康。这与Neipp等[20]研究发现聚焦解决模式更大地增加了受试者的自我效能，以及邹小芳等[21]应用聚焦解决模式实施延续护理，提高了COPD合并焦虑、抑郁患者的自我效能的研究结果一致。

5 小结

聚焦解决模式的重点在于挖掘患者自身的潜力，帮助患者调动参与疾病恢复的主观能动性，有利于疾病的恢复。聚焦解决模式作为一种心理护理方法，能够减少患者在治疗疾病过程中的不良情绪，引导患者保持乐观积极的心态去面对困难和解决问题，可以在临床护理工作中推广使用。

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