梁翠彬 马红梅 刘墨英 张 熙

（天津市人民医院，天津 300121）

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗骨关节炎、类风湿性关节炎等晚期膝关节病变的有效方法，可矫正畸形、缓解疼痛、改善膝关节功能，显著提高患者的生存质量[1]。TKA术后的康复锻炼可以最大限度地恢复膝关节功能，是TKA常规治疗中不可缺少的部分[1]。有研究表明TKA术后科学、系统的功能锻炼有助于患者增加膝关节功能，减少术后并发症的发生，缩短住院时间，减少住院费用[2]。但是TKA术后功能锻炼是一个复杂、艰难的过程，既要早期活动以防止膝关节的粘连和僵直，又要避免不适当地活动和过度负重，以免造成膝关节的再损伤。本课题组查阅了PubMed、CNKI等数据库，发现目前国内外关于TKA术后规范化康复研究较少，难以为临床护理提供有效依据[3]。目前TKA手术呈逐年增加的趋势，由于影响依从性因素较多，例如患者认知程度、社会支持系统等，TKA术后暂时未达到康复师全程参与康复过程[4]，这就急需护士承担患者的功能锻炼计划与实施。本研究比较了规范化康复管理与传统护理方法对患者膝关节康复效果的影响，为寻求并制定有效的、科学的、可持续性规范康复锻炼管理方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2015年1月至3月在我科住院首次接受膝关节置换术的75例患者作为对照组，采用传统护理方法。选取2016年1月至3月在我科住院首次接受膝关节置换术的患者75例患者为观察组，采用规范化管理。纳入标准：①按WHO诊断标准确诊膝关节骨性关节炎患者；②均为首次接受单侧膝关节置换术的患者；③文化程度在小学以上，有阅读、理解、语言能力者。排除标准：①患有严重器官脏器功能衰竭的患者；②有精神疾患或者语言障碍不能完成手术后调查者；③有肝脏和凝血功能障碍者；④有中枢性和外周性神经肌肉缺陷不能顺利完成康复计划者；⑤有酒精、药物、毒品滥用病史者。两组患者性别、文化程度及年龄比较差异无统计学意义 （P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组患者进行常规宣教，由责任护士在术前、术后讲解膝关节的伸直、屈曲、股四头肌力量等锻炼方法各1次，住院期间按需求随时宣教。观察组患者采取规范化管理对患者进行康复锻炼指导，管理内容如下。

1.2.1 成立科室康复小组 康复小组由科主任1人、护士长1人、医疗组长2人、责任护士3人共7人组成。职责分工为科主任负责专业审核与决策；护士长负责组织培训、考核与督导；医疗组长负责查阅文献、制定标准化康复路径及个体化指导；责任护士负责实施康复指导。

1.2.2 分析患者康复指标优秀率低的原因 康复小组将TKA患者康复指标优秀率低的原因进行讨论分析，总结主要原因共6项：①无规范科学的康复路径：包括未明确康复指导时机、频次、方法及流程；②无科学、可测性康复效果评价标准；③护士康复指导未达到同质化；④无质量督查体系；⑤医护团队协作不充分；⑥康复指导方法单一。

表2 标准化膝关节置换术康复锻炼路径表

1.2.3 制定科学规范的康复路径表康复小组通过查阅大量国内外近期有关TKA康复管理的文献，依托我科多年康复护理经验制定出符合我院的标准化膝关节置换术康复锻炼路径表[3]。见表2。责任护士按照标准化康复锻炼路径表进行指导，确立康复指导时机为：术前1日、术后当日、术后1日、术后3日、出院日。指导过程中出现的的个体化问题，小组成员及时根据病情调整锻炼的强度与频次。

1.2.4 责任护士培训、考核，达到同质化 康复小组对责任护士进行TKA术后康复锻炼标准化路径和功能评定方法以及个体化指导的时机进行培训，达到指导方法及标准一致，同时增加沟通技巧的培训课程。培训后经考核合格方可担任责任护士，力争达到责任护士康复指导能力同质化，观察组患者均由经培训的责任护士进行康复指导。

1.2.5 三级督导体系 责任护士进行康复指导为一级督导，同时设康复组长1名为二级督导，责任组长由责任护士轮流担任。初期我科由带教老师担任康复组长，分别于每周一、三、五下午进行强化教育，评价康复效果。二级督导更强调评价患者的康复指标，重点在于体现患者的效果反馈，发现患者个体化问题及时与主管医生沟通，进行个体化指导，保证康复指导的安全性、有效性。护士长抽查部分患者进行三级督导，对责任护士的工作质量进行评价，开展优秀健教护士评比活动。

1.2.6 医护团队紧密合作 通过医护配合进行患者康复锻炼的规范化管理，也促使对患者疼痛的治疗护理更加规范化。责任护士充分利用患者在应用止痛药物30 min～1 h内疼痛评分最低的时机，指导患者进行康复锻炼，康复锻炼结束后立即给予患膝冰敷，有效的减轻患肢的肿胀与疼痛，患者舒适感增强，依从性大大提高，从而保证了康复锻炼的有效落实[5]。

1.2.7 康复指导方法多元化 康复小组拍摄了规范化康复锻炼的视频，锻炼的动作及配合要点比传统宣教更直观形象并且便于理解，患者和家属于术前1日开始反复观看学习。康复小组还设计并印制了图文并茂的健康教育手册，发放给患者，方便患者随时学习巩固。同时责任护士采用床旁指导、集中指导或定时授课等方式完成指导工作。术后当日对患者采用床旁一对一指导，同一阶段的患者进行集中指导，同时强化出院后康复指导内容，特别是禁忌动作与注意事项[6]。每月第1个星期五下午为定时授课和复查时间。我科还利用微信平台，建立微信公众号，专人负责，推送多篇通俗易懂的健康教育文章供大家学习参考。

1.3 评价方法 康复小组通过查阅国内外近期有关TKA康复管理的文献，确定以美国膝关节协会（American knee society，AKS）评分标准为康复护理评价标准。AKS评分系统是1989年由美国膝关节协会提出的膝关节综合评分标准[1]，分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分包括疼痛、活动度和稳定性；功能评分包括行走能力和上下楼能力的评价。AKS评分更全面的评估了膝关节整体功能与形态，是TKA最为有效的评分工具[7]。考评内容包括：膝评分100分，分为疼痛（50分）、活动度（25分）和稳定性（25分）；功能评分100分，分为行走能力（50分）和上下楼能力（50分）。AKS评分越高说明膝关节功能改善效果越佳[1]。另外，康复小组自行设计患者康复满意度及医生对康复满意度调查问卷，问卷均采用4分制评分，1分为不满意、2分为基本满意、3分为满意、4分为非常满意，于患者出院时完成问卷调查。以实际得分除以总分得出满意度百分比。

1.4 统计学方法 所有资料均采用SPSS19.0统计软件包进行数据录入和统计学分析。计数资料用卡方检验，用百分数表示，计量资料采用t检验，用±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不同时间段两组AKS得分比较 术后1周、术后2周、术后1个月两组AKS各维度得分相比较，在活动度、疼痛行走能力、上下楼能力、总分上有统计学意义（P＜0.001）；在疼痛上也具有统计学意义（P＜0.001）；在稳定性上无统计学差异（P>0.05）。 术后3个月两组AKS各维度得分相比较，在行走能力、上下楼能力、活动度、总分上也有统计学意义（P＜0.05）；在稳定性、疼痛上无统计学差异（P>0.05）。见表3。

2.2 术后1周两组患者满意度与医生满意度相比较 观察组患者满意度、医生满意度高于对照组（P＜0.001）。 见表4。

3 讨论

3.1 规范化TKA康复管理模式效果及优势 AKS评分是目前评估患者术后膝关节功能较为权威的指标，包含的五个维度：疼痛、活动度、稳定性、行走能力和上下楼能力可以全面的评价规范化TKA康复管理的效果。应用规范化TKA康复管理后，康复小组通过规范康复路径、使有多元化健康教育方法、护士能力同质化培训、三级督导体系及科学评价方法使患者在膝活动度、疼痛、上下楼能力三个维度上得到明显改善，患者居家生活质量提升，患者满意度随之大幅提高。叶惠珍等人通过行常规护理结合功能锻炼护理干预，随访观察发现TKA术后患者治疗效果明显改善[8]。龚凤翔等研究者发现应用协同护理模式，在协同护理干预团队的指导下，可以使患者顺利渡过手术期，尽快恢复髋关节功能[9]。因此，传统护理方法已无法满足当代TKA患者术后康复的需求，通过整合协同资源，构建规范化康复管理体系，可以有效提高患者康复效果。

表3 术后两组患者在AKS各维度得分的比较（分，±s）

表3 术后两组患者在AKS各维度得分的比较（分，±s）

维度 随访时间 对照组（n=75）观察组（n=75） t P活动度 术后 1周 15.51±2.55 20.01±2.50 6.003 ＜0.001术后 2周 19.01±1.54 21.50±1.48 10.096 ＜0.001术后 1月 20.01±1.24 22.50±1.28 12.100 ＜0.001术后 3月 21.01±1.25 23.00±1.28 9.633 ＜0.001疼痛 术后 1周 20.00±1.65 35.02±2.92 38.783 ＜0.001术后 2周 30.50±4.51 40.02±5.54 11.541 ＜0.001术后 1月 40.00±1.51 45.02±1.54 20.157 ＜0.001术后 3 月 45.50±6.51 47.02±6.54 1.427 0.156稳定性 术后 1周 24.12±1.07 24.21±0.93 0.550 0.583术后 2 周 24.22±1.08 24.31±0.96 0.539 0.591术后 1 月 24.75±0.95 24.81±0.98 0.381 0.704术后 3 月 24.84±0.85 24.89±0.88 0.345 0.724行走能力术后 1周 10.35±1.05 20.24±1.07 57.133 ＜0.001术后 2周 32.25±1.05 40.46±3.07 21.914 ＜0.001术后 1月 42.25±2.03 46.46±1.24 15.327 ＜0.001术后 3月 42.27±3.18 48.42±1.05 15.904 ＜0.001上下楼能力术后 1周 5.75±1.05 15.05±1.15 51.720 ＜0.001术后 2周 31.70±3.25 38.75±2.27 15.401 ＜0.001术后 1月 35.25±3.75 42.60±2.58 13.984 ＜0.001术后 3月 40.36±4.65 47.26±1.62 12.135 ＜0.001总分 术后 1周 78.00±6.08 112.00±9.35 26.401 ＜0.001术后 2周 128.00±7.65159.00±8.84 22.965 ＜0.001术后 1月 153.00±5.70 175.00±2.36 30.883 ＜0.001术后 3月 166.00±4.85185.00±3.45 27.646 ＜0.001

表4 术后1周医、患对康复满意度比较表

3.2 建立规范化TKA康复管理的意义

3.2.1 提高患者康复效果 建立规范化TKA康复管理使患者康复锻炼落实的时效性增强，保证患者锻炼的及时性、有效性，住院期间规范化康复锻炼同样对患者居家康复效果起到决定性作用[10]。同时，科室康复小组的建立，是患者安全康复的保障，当患者出现并发症等异常情况时，护士准确评估患者，及时与医生沟通，医生会根据患者的个体情况在标准化康复流程基础上做出调整，科学增减锻炼频次与强度，患者能及时接受到安全的个性化指导。众所周知，TKA患者康复效果直接影响患者的生活质量，通过对TKA患者康复路径的建立，建立术后在院、出院居家随访阶段的规范化康复锻炼管理与质量控制体系，弥补康复治疗师的缺如，最大限度达到患者康复指标。

3.2.2 提高康复护理质量 建立规范化TKA康复管理模式加强了医、护、患三方有效沟通，护士通过个性化、专业化的TKA康复指导，使患者满意度大幅升高，护患矛盾明显减少。医生对护理工作满意度升高，医护关系更为和谐。责任护士作为康复指导的专业人员，获得患者及家属的信任与依赖，护理人员自我价值得到体现，激发了护理人员对职业的热爱。此外，护士健康教育思维-行动模式得以建立，通过对单病种康复指导的研究成果经验，我院康复小组依此模式对其它病种的康复指导进行规范化管理，全面提高病区多病种的康复护理质量。规范化康复管理模式是医护一体化工作模式的全面体现，在骨科手术患者快速康复中起到至关重要的作用，同时对培养一支具有护理、康复技能的骨科专科护理团队具有促进作用。

本研究由于样本量的局限性及实施中的不断改进会导致结果的偏倚风险，但建立规范化TKA康复管理模式，使TKA患者的康复锻炼更加科学化、规范化，能有效提高患者的康复效果与生活质量。通过TKA术后规范化康复管理为我科其它病种的规范管理打下坚实的基础，确立了研究方向。同时使医、护、患关系更加和谐发展，并促进病区护理工作质量持续改进。

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