常连庆，赵香芳，刘乃琴，吕春雷，王文博，王仙花，孔原，韩升祥，王喻

社会人口老龄化是目前全球面临的共性问题，我院住院老年死亡患者中82%以上的患者心脏基础疾病，除呼吸衰竭外，终末期心力衰竭（心衰）是危及生命的第二大死因[1]。心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、乏力及体液潴留，是各种心脏疾病的严重和终末阶段，具有较高的发病率、致残率和病死率。慢性稳定性心力衰竭恶化称为失代偿性心衰。老年心衰患者常伴多种基础疾病及合并症，易诱发，现已成为老年心血管患者的重要死亡原因之一[2]。

B型脑钠肽（BNP）是一种与心衰严重程度呈正相关的激素，血浆N端-B型脑钠肽前体（NT-proBNP）和BNP同属利钠肽家族，NT-proBNP半衰期较长（120 min），体外稳定性强，在心衰患者中的浓度较BNP高，因此临床把NT-proBNP水平作为评定心衰程度和判断预后的重要指标[3]。新活素（rhBNP）是治疗心衰的新药物，具有利尿、扩血管作用，常用于急性心衰治疗[4-6]。本研究采用新活素治疗70岁以上的老年失代偿性心衰患者，观察患者治疗前、后心功能改变，如左室射血分数（LVEF）、左室舒张末压（LVDd）和NT-proBNP变化情况，以其为临床提供一定的治疗指导。

1 材料与方法

1.1 基本资料 选择中国人民解放军464医院干部病房科2013年3月～2017年5月间收治的老年失代偿性心衰患者82例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各41例。观察组中男性21例，女性20例，年龄70～95岁，平均（83.29±7.59）岁，其中缺血性心肌病20例，扩张性心肌病2例，高血压病13例，心肌梗死后心力衰竭5例，风湿性心脏病1例；对照组中男性23例，女性18例，年龄70～91岁，平均（84.46±6.54）岁，其中缺血性心肌病21例，扩张性心肌病1例，高血压病15例，心梗后心力衰竭4例。入选患者均符合中国心力衰竭诊断和治疗指南中的诊断标准：在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征，恶化后为失代偿性心衰。排除：心肌炎、肝功能不全者、心源性休克、肺源性心脏病、排尿困难、低血容量性休克及使用其他扩血管药物等禁忌的患者。两组患者在年龄，性别，血压等方面进行比较，P＞0.05，差异无统计学差异。

1.2 方法 两组患者入院后均给予常规抗心衰治疗，包括：吸氧、镇静、强心、利尿、减轻心脏负荷及控制心律失常等。对照组加用硝酸甘油治疗，硝酸甘油泵入起始剂量5～10 ug/min，每5～10 min递增5～10 ug/min，最大剂量100～200 ug/min，持续泵注72 h；观察组患者在硝酸甘油治疗3 d后更换为新活素（成都诺迪康生物制药有限公司，冻干重组人脑钠肽）治疗，负荷剂量采用1.5 μg/Kg静脉注射，然后按0.0075 μg/kg·min静脉持续泵注72 h。两组患者治疗前、后分别采空腹肘静脉血3 ml，检测NT-proBNP（基蛋生物科技股份有限公司）水平，行心脏超声检测LVEF和LVDd，评定综合疗效。

1.3 疗效判定标准[5]依据患者临床症状及心功能情况判定，显效：心力衰竭得到控制和（或）心功能改善（NYHA分级）2级以上；有效：临床症状有所减轻，心功能改善1级以上；无效：临床症状及心功能无明显改善或死亡。有效率=显效+有效。

1.4 统计学分析 研究数据通过SPSS 20.0进行处理，组间比较计数资料采用t检验，计量资料使用χ2检验，等级资料比较使用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能和NT-proBNP改善情况比较 治疗前两组患者的LVEF、LVDd及NT-proBNP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经过治疗后，两组患者的LVEF、LVDd及NT-proBNP水平均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），以观察组改善更为明显，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1～2。

2.2 两组患者治疗后临床疗效比较 观察组患者治疗后临床总有效率为92.11%，明显高于对照组的73.17%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），表3。

表1 两组患者治疗前、后LVEF和LVDd水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前、后LVEF和LVDd水平比较（±s）

注：LVEF：左室射血分数；LVDd：左室舒张末压；与治疗前相比，aP＜0.05；与治疗前相比，bP＜0.001；与对照组治疗后相比，cP＜0.05；与对照组治疗后相比，dP＜0.001

组别 例数（n）L V E F（%） L V D d（m m）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 41 47.57±8.6258.14±8.76 bd 57.57±5.4352.57±6.51 bc对照组 41 47.60±9.4950.27±6.27 a 57.58±5.3555.34±5.27 a

表2 两组患者治疗前、后NT-proBNP改善情况比较（±s）

表2 两组患者治疗前、后NT-proBNP改善情况比较（±s）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与治疗前相比，bP＜0.001；与对照组治疗后相比，cP＜0.05

组别 例数（n） N T-p r o B N P（p g/m l）治疗前 治疗后观察组 41 6335.77±3776.15 3446.34±1471.44 bc对照组 41 6205.95±3386.96 5982.45±1356.75 a

表3 两组患者的临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

如何让老年失代偿性心力衰竭患者可以更快、更有效地得到临床缓解，是降低老年人心衰死亡率的重要因素。既往失代偿性心力衰竭的治疗主要通过强心、利尿、减轻心脏前后负荷及抗心律失常等，但老年患者常合并多种慢性疾病，慢性心衰病程长，尤其是对一些顽固性心衰患者，常规治疗常无法取得较好的临床疗效。新的治疗药物出现为治疗老年失代偿性心衰，尤其是晚期心衰，延长患者生命，带来了新的希望。

BNP存在于正常心室肌内，其分泌量随心室充盈压的高低而变化，具有扩血管、增加排钠、对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素等的水钠潴留效应，心力衰竭发生时因心肌细胞体积变大，发生被动牵张，BNP分泌水平反射性增加，其前体NT-proBNP在血液中浓度也随之上升，由其提供的信息优于仅根据临床症状判断，另外因老年患者心衰症状存在不典型性，进一步增加心衰诊断难度，因此通过NT-proBNP指标的变化与临床症状相结合，可以有效的提高诊断的特异性和准确性[7-9]。NT-proBNP和BNP同属利钠肽家族，半衰期长，体外稳定性强，国内外指南将其作为心衰检测与评估预后的指标之一[3,10]，可由NT-proBNP水平预测心衰事件复发包括再入院的风险[11]。研究发现，有效治疗后血浆NT-proBNP水平明显降低，心功能改善，结果与文献报道相符。

新活素是一种DNA重组技术合成的激素，具有降压、利尿及抑制血管紧张素Ⅱ的分泌，抑制RAAS系统的激活，与BNP的生物学效应相似。研究表明，新活素与传统硝酸酯类、正性肌力等抗心衰药物比较，具有药效迅速、均衡，给药2～15 min即可达到血药浓度，利于危重症的急救，且安全性高，不经肝肾代谢，正常负荷剂量对血压无明显影响，使用便捷，建立稳定血药浓度后不需调整剂量，对儿茶酚胺及肾素血管紧张素-醛固酮系统具有全面的拮抗作用，抑制心肌的炎症反应[6]，可有效抑制神经激素因子和抗心脏重塑等优点[12]，但70岁以上老年失代偿性心衰患者中的应用是否安全有效，其相关文献报道则较少。本研究结果显示，老年患者中（平均83岁），在心力衰竭常规治疗基础上加用新活素较传统硝酸甘油治疗更为有效，观察组患者应用新活素治疗后，LVEF、LVDd及BNP水平均治疗前明显改善，且改善程度优于对照组，临床总有效率明显高于对照组（92.11%vs. 73.17%）。治疗中，观察组未出现不能耐受的低血压，或影响脏器功能等情况发生，提示我们：合并多种慢性疾病的老年（甚至高龄）心衰患者，在正确使用方式下，是安全有效的。本研究为新活素在高龄老年失代偿性心衰中的应用提供了依据，临床疗效显著，用药安全，可明显改善患者心功能，值得临床推广应用。

[1]常连庆,赵香芳,刘乃琴,等. 2003-2013年某部队医院老干部住院死亡病例分析[J]. 解放军医药杂志,2014,26(4):173-4.

[2]中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122

[3]NT-proBNP临床应用中国专家共识小组. NT-proBNP临床应用中国专家共识[J]. 中国心血管病研究,2011,9(6):401-8.

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