石玲玲，郭志民，熊远飞，田胜

（解放军第175医院（厦门大学附属东南医院)全军骨科中心,福建 漳州 363000）

经椎间孔腰椎融合技术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）不仅可实现三柱稳定，椎间融合固定成功率高，而且对椎板无破坏，同时可促腰椎生理前凸快速恢复，并发症少[1]。我们拟前瞻性研究，通过与常规微创TLIF手术比较，探讨Quadrant通道下改良微创TLIF治疗腰椎间盘突出症的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取医院2014-05-2016-10收治的腰椎间盘突出症患者80例，采用随机数字表法将患者分为改良组与常规组各40例。改良组中男22例，女18例；年龄 20～72岁，平均（46.25±4.76）岁；病程 3～12 个月，平均（5.83±2.02）个月；体重指数（body mass index，BMI）19～28 kg/m2，平均（22.58±2.03）kg/m2。常规组中男24例，女16例；年龄 18～69岁，平均（45.97±5.00）岁；病程 3～15 个月，平均（6.00±2.26）个月；BMI 18.8～28.5 kg/m2，平均（23.02±2.16）kg/m2。上述一般资料两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 常规组 主要步骤：（1）全麻，成功后选择俯卧位，垫高患者胸部、两髂嵴，腹部适当悬空以保持术区生理曲度。（2）X线C型臂机透视下将克氏针置于病变椎间隙上下椎弓根处，确定定位满意后标记，常规消毒铺巾。（3）顺着标记的椎弓根连线行切口，大小2.5 cm左右，依次切开皮肤、深筋膜，对最长肌、多裂肌间隙间的软组织钝性分离，椎板显露后通过逐级扩张管逐一放入肌间隙内，同时扩张，Quadrant通道至脊柱间隙后撑开且获得术野，通道内照明选择冷光源，关节突、椎板显露充分后将Quadrant通道撑开，对术区椎板、关节突表层软组织清理，电刀、双极止血后减压。（4）根据患者情况适当扩大底部直径，通常扩张到8.0～8.5 cm。髓核钳咬除上位椎板、部分关节突，骨组织咬碎后保留，对黄韧带仔细清理，硬囊膜显露，探查并松解神经根，病变椎间盘显露后将纤维环切开，髓核破坏后经由刮匙对椎间隙中残留纤维组织进一步清理，同时对当前椎间隙周围残留黄韧带彻底清除，满意后彻底冲洗。（5）咬碎的骨组织修剪成骨粒，其中部分放入椎间隙内且压至间隙前缘，试模后选择相应的cage一枚，剩余骨粒植入且一起置入椎间隙，固定。（6）生理盐水冲洗后将残存组织、碎骨屑彻底清除，确定硬膜囊、神经根无卡压后彻底止血。（7）利用Sextant经皮微创脊柱内固定系统行椎弓根螺钉置入术，X线C型臂机指导下完成。（8）透视下确定螺钉位置满意后再次探查切口，双极电凝止血，根据情况留置引流管，切口逐层缝合，术毕。

1.2.2 改良组 （1）、（2）、（3）操作同常规组。通道成功建立后对椎板关节突及椎板间隙显露，根据患者影像学检查结果、横突及人字脊探查情况定位，将定位针置入病变节段椎弓根内，X线C型臂机透视下确定定位满意后取出定位针，扩大定位针钉道，依据原钉道置入椎弓根螺钉4枚；X线C型臂机下确定位置满意后将患侧2枚螺钉拧出，骨蜡填封钉道止血；神经根松解、椎间盘摘除cage置入融合操作同常规组，cage置入满意后将骨蜡取出，且重新拧入椎弓根螺钉2枚，双侧微创通道内上连接棒，X线C型臂机下显示内固定物位置满意后生理盐水冲洗，碎骨屑清除，脊髓、神经根无卡压时彻底止血；伤口探查，确定无活动性出血后逐层缝合切口。

两组手术操作由同一经验丰富团队完成，同时两组术前准备、术后处理方法相同。对所有患者术后随访12个月，均获访，依据改良Macnab标准[2]评价临床疗效，优：直腿抬高70°及以上，下肢肌力、运动感均正常，腰腿痛症状消失；良：直腿抬高 30°～＜70°，肌力比术前恢复到4级，轻微腰腿痛，对日常生活及工作无影响；可：直腿抬高 15°～＜30°，肌力比术前恢复到3级，偶尔腰腿痛明显且需止痛药物干预；差：不符合上述要求。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以表示，组间比较行独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标

改良组手术时间、切口长度均明显小于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、术后引流量、术后下地活动时间、住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 并发症情况

两组均无神经损伤、椎间隙感染等严重并发症发生；常规组发生硬脊膜破裂1例，经保守治疗后好转。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不同时间点VAS评分变化

与术前24h比较，两组术后1周、12个月VAS评分均明显下降（P＜0.05）；改良组术后1周VAS评分明显低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12个月VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

表1 两组围术期相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 手术时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（ml） 术后引流量（ml） 术后下地活动时间（d） 住院时间（d）改良组 85.76±12.43* 2.81±0.26* 170.28±27.69 92.53±15.39 2.52±0.23 7.14±1.53常规组 125.02±14.68 3.00±0.53 157.31±31.57 100.49±20.36 2.54±0.25 7.21±1.42

表2 两组手术前后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组手术前后VAS评分比较（±s，分）

注：与术前 24 h 比较，*P＜0.05；与常规组比较，#P＜0.05

组别 术前24h 术后1周 术后12个月改良组 7.05±1.03 2.98±0.86*# 1.12±0.59*常规组 7.11±1.12 3.57±0.75* 1.34±0.65*

2.4 不同时间点ODI评分变化

与术前24h比较，两组术后1周、术后12个月ODI评分均明显低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1周、12个月ODI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组手术前后ODI评分比较（±s，分）

表3 两组手术前后ODI评分比较（±s，分）

注：与术前24h比较，*P＜0.05

组别 术前24 h 术后1周 术后12个月改良组 59.06±7.37 40.62±4.27* 12.48±2.30*常规组 58.98±6.02 41.43±3.59* 12.71±2.16*

2.5 临床疗效

改良组术后12个月优良率92.50%，常规组术后12个月优良率85.00%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表4 两组术后12个月改良Macnab评价结果比较[n（%）]

3 讨论

近年来Quadrant通道下微创TLIF手术在腰椎间盘突出症外科治疗中应用较多，具有以下特点[3-5]：（1）通过钝性分离肌间隙以建立可扩张撑开的工作通道，采取逐级扩张方式不仅可精确至术区，而且对椎旁肌的损伤较少，可减轻手术创伤。（2）该系统可从底部、顶部、纵向、横向扩张撑开，有利于术野灵活调整，且无需内镜辅助便可完成椎间植骨融合、椎管减压、椎间融合器植入等操作，同时上述操作基本可直视下进行，术野清晰，学习曲线相对短。（3）Quadrant系统光源系统独特，可保持术野清晰，无需广泛剥离软组织及肌肉，减少破坏软组织，进而尽可能减少医源性损伤，同时对后路结构保留有利于脊柱稳定，术后疼痛相对小，可促患者早期下床活动。

王刚等[6]通过与常规TLIF比较，表明Quadrant微创治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、并发症少、住院时间短等特点。吴寅良等[7]研究表明Quadrant通道下改良TLIF与非通道改良TLIF治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳效果均较好，但Quadrant通道下改良TLIF术相比术中出血量少，住院时间短，术后疼痛轻。随着微创技术的发展及患者要求的提高，微创TILF已成为腰椎间盘突出症等疾病临床治疗必然之路，且不断改善TILF术式成为研究热点[8]。本研究发现Quadrant通道下改良微创TLIF与常规微创TLIF治疗腰椎间盘突出症疗效均较好，术后恢复情况两组无显著差异，且术后12个月ODI评分、改良Macnab优良率相当，充分肯定了微创TLIF治疗腰椎间盘突出症的优势。但相比常规微创TLIF术，Quadrant通道下改良TLIF具有手术时间短、切口小、术后短期疼痛轻特点，分析其原因：改良TLIF手术于Quadrant通道下行内固定手术，不影响术野的基础上建立钉道，且行骨蜡填充止血，不影响术中操作；同时改良TLIF手术无需行经皮椎弓根螺钉置入术，进而显著缩短手术时间，减少二次手术损伤患者腰后部椎旁肌损伤，有利于术后疼痛缓解。

综上，Quadrant通道下改良微创TLIF与常规微创TLIF治疗腰椎间盘突出症整体疗效、术后恢复情况无明显差异，但前者相对能进一步减少手术时间，缩小手术切口，有利于术后近期疼痛缓解。但本研究也存在不足：研究对象均为单间隙腰椎间盘突出症患者，关于Quadrant通道下TILF术是否适合多节段患者需进一步分析；样本例数少，随访时间短，加上目前关于Quadrant通道下改良微创TILF与常规微创TLIF治疗效果比较相关报道基本无，可能导致结果有偏差，有待日后通过大样本、多中心研究进一步证实。

[1]黄钿锋,郑文忠,陈昆,等.经肌间隙入路改良TLIF治疗中老年腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,2015,36(5):392-395.

[2]Parker SL，Adogwa O，Witham TF，et al．Post-operative infectionaftermini-mally invasive versus open transforaminal lumbar interbodyfusion(TLIF):liter-ature review and cost analysis[J].MinimallyInvasive Neurosurg，2011，54(1):33-37

[3]李怀玮,韩翔,王晓锋,等.Quadrant通道下经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的效果分析[J].中国综合临床,2017,33(4):338-341.

[4]杨俊,赵敏,周江军,等.Quadrant通道下TLIF结合经皮椎弓根钉内固定治疗退变性腰椎滑脱[J].颈腰痛杂志,2016,37(5):448-449.

[5]付美清,雷雪,赵敏,等.Quadrant通道结合经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,2016,37(4):276-280.

[6]王刚,杨坤,梅求安,等.Quadrant微创疗法与常规腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出症疗效比较研究[J].现代中西医结合杂志,2017,26(7):701-703,707.

[7]吴寅良,王强,朱和平,等.Quadrant通道下改良经椎间孔腰椎椎体融合术治疗腰椎间盘突出症伴节段不稳[J].临床骨科杂志,2014,17(1):5-7,10.

[8]石义华,周轶,晏雄伟,等.双切口Quadrant通道下微创经椎间孔椎间融合术治疗退行性腰椎疾病[J].骨科,2017,8(2):99-102.