汪义，史青林，朱永杜，向彬

（四川省绵竹市人民医院骨二科，四川 绵竹 618200）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是临床常见的腰椎退行性疾病，也是引起长期慢性腰腿痛的常见病种之一。目前，关于CT导航下脊柱手术的临床报道较多[1,2]，但该技术在MIS-TLIF手术治疗LDH的临床应用仍少见报道。本研究回顾性分析2014-07-2015-08行MIS-TLIF手术治疗的61例LDH患者，其中采用三维CT导航下手术28例，C臂机X线导航33例，现对两种导航方式的手术指标进行对比，以探讨CT导航下MIS-TLIF手术的临床应用价值。具体内容报告如下。

1 临床资料

1.1 病案选择

纳入标准：（1）患者有长期腰痛或伴下肢放射痛，结合X线、CT和MRI检查，确诊为单节段LDH，且伴有腰椎管狭窄、腰椎不稳或Ⅰ度滑脱，符合椎间植骨融合的手术指征者；（2）既往行3个月以上的保守治疗无效者；（3）临床及随访资料完整者。排除标准：（1）多节段腰椎退行性病变者；（2）有腰部骨折、肿瘤或感染等病史者；（3）腰椎滑脱程度超过Ⅰ度者；（4）重度骨质疏松症患者；（5）随访时间不足2年者。

1.2 一般资料

按本研究的病案选择标准，共纳入2014-07-2015-08采用MIS-TLIF手术治疗的61例LDH患者，依据术中影像学引导方式的不同，将其分为两组：C臂机X线透视导航33例，作为对照组；三维CT导航28例，作为研究组。两组患者的性别、年龄、病程和手术节段对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组MIS-TLIF患者的一般资料对比

1.3 手术方法

所有患者均由同一组医师进行MIS-TLIF手术治疗。

（1）研究组：患者全麻，取俯卧位，保持腹部悬空，于患椎和邻椎棘突处作1 cm皮肤切口，分离皮下组织直至暴露棘突后，将定位架于棘突处垂直固定，将注册器与参考架安装良好后，将反射球置于双目红外线摄像机接收范围，对患椎进行正侧位透视并进行注册，以红外线摄像同时调整方向，自动完成注册过程。而后，再以相同方法完成其他设备的注册过程，经扫描采集影像学资料后，以计算机进行分析处理，设计最佳的进针途径（图a-c）。先于健侧取切口，在CT导航下选取合适型号的椎弓根钉，首先置入导针，攻丝后将空心椎弓根钉套入导针并拧入，将预弯好的连接棒安装完毕。沿患侧最长肌与多裂肌间隙置入工作通道，并逐级扩张，良好地显露椎板、关节突结构，将上、下关节突与部分椎板切除，显露神经根与硬膜囊，将椎间盘切除，并刮除上、下椎体的软骨板。将术中切除的自体骨修剪成骨粒，填入Cage融合器中并置于椎间，同时将剩余的骨粒植于椎间。取出工作通道，拧入患侧椎弓根钉并安装预弯好的连接棒，加压固定。经三维CT扫描确认椎间植骨满意、内固定位置良好后（图d），冲洗切口，放置负压引流管，缝合切口，术毕。

图1 a-c:术中经CT导航引导下确定病变间隙；d:患者术后X线片见椎间融合器及内固定钉棒位置良好

（2）对照组：患者全麻，取俯卧位，经C臂机透视确定手术节段，并于后正中线旁开3-4 cm、以病变节段为中心的纵长约4 cm处置入2枚克氏针，在C臂机透视下确定克氏针正位处于椎弓根中心连线、侧位处于椎弓根延长线后，切开皮肤、筋膜组织，置入扩张管及工作套管，撑开工作通道，将局部残留组织清理完毕，良好地暴露上、下关节突关节与椎板。透视确定螺钉的置入位置，攻丝后，以骨蜡封堵备用。切除一侧的部分椎板与关节突内侧缘和黄韧带等结构，彻底减压，拧入螺钉、安装连接棒并适度撑开，临时固定。于对侧显露椎间盘结构，切开纤维环，彻底清理椎间盘组织，刮除上、下椎体的软骨终板。将术中切除的自体骨修剪成骨粒，填入Cage融合器中并置于椎间，同时将剩余的骨粒植于椎间。双侧内固定均予以钉棒加压固定。再次经C臂机透视确认内固定及椎间植骨良好后，取出工作通道，留置负压引流管，缝合切口，术毕。

其中，研究组28例共置入112枚椎弓根钉，对照组33例共置入132枚螺钉。

1.4 术后处理

所有患者术前30 min与术后1 d均常规予以抗生素静脉滴注预防感染，术后3 d可在腰围保护下下地活动，并可开始腰背肌功能锻炼。

1.5 观察指标

（1）围手术期：记录两组患者的手术时间、术中透视次数，术中出血量，术后住院时间、置钉精确性等指标；（2）所有患者术后均随访2年以上，记录其术后3 d、3个月和末次随访时的腰、腿疼痛VAS评分变化情况，以及术前、术后3个月和末次随访时的oswestry功能障碍指数(ODI)改善情况；（3）两组患者术后椎间植骨融合情况。

其中，置钉精确性的判断均依据术后X线、CT检查结果，根据螺钉是否穿透椎弓根以及穿透程度进行评估：优：螺钉完全位于椎弓根内部；良：螺钉仅穿出椎弓根峡部皮质（穿出部分不超过其直径的1/4），对周围血管、神经无损伤危险；差：螺钉明显穿出椎弓根峡部（超过其直径的1/4），存在周围血管、神经损伤的危险[3]。植骨融合情况参照Bridwell等[4]的标准予以评价：Ⅰ级：椎间植骨完全融合，有明显的骨小梁重建；Ⅱ级：融合间隙无变化，未完全重建，但无透明带出现；Ⅲ级：融合间隙无变化，但已出现透明带；Ⅳ级：椎间植骨未融合，出现椎间隙塌陷与植骨吸收。

1.6 统计学处理

两组所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行处理，其中计量资料的组间对比采用独立样本t检验，组内手术前后对比采用配对t检验；计数资料采用卡方检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期对比

两组患者均顺利完成手术，统计并对比其相关的围手术期指标，具体数据见表2-3内容。与对照组相比，研究组的平均透视次数明显减少，且置钉效果为优的比例更高（均为P<0.05）；但研究组手术时间更长，术中出血量更多（均为P<0.05）。

表2 两组MIS-TLIF手术患者的围手术期指标对比

表3 两组MIS-TLIF手术患者的置钉精确度对比

2.2 术后VAS评分和ODI指数改善情况

两组患者术后均获随访24-31个月，平均26.1个月。对患者术前和术后随访期间的VAS评分、ODI指数进行比较，结果见表4。两组患者术后3 d、3个月和末次随访时，其腰腿痛VAS评分均显著改善（P<0.05），但组间对比未见统计学差异（P>0.05）；术后3个月和末次随访时，两组ODI指数均较术前显著改善（P<0.05），但组间亦无统计学差异（P>0.05）。

表4 两组MIS-TLIF手术患者的腰腿疼痛VAS评分和ODI指数改善情况对比

2.3 术后椎间植骨融合情况

术后随访10个月时，研究组24例获得Ⅰ级融合，另4例为Ⅱ级融合；对照组27例Ⅰ级融合，6例Ⅱ级融合。至末次随访时，两组患者椎间植骨融合均为Ⅰ级，实现完全融合。组间融合情况对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

虽然MIS-TLIF手术的切口小、创伤少，但可操作空间狭小、暴露不充分，缺少明显的解剖学标志，定位较困难，因此需较多地依赖影像学导航技术。目前应用较多的是C臂机X线导航，然而该技术有以下明显缺陷：（1）其透视图像不能反映出真实的椎体解剖结构，且图像精确度不能达到手术指导要求，需对透视系统进行校准后方能达到所需的精确度；（2）与CT导航相比，其缺少断层扫描图像，术中多通过正、侧位透视指导手术操作，但不能通过三维多层面对置钉过程和其它手术操作进行指导；（3）若患者有骨质疏松，或肥胖体型、X线透视有肠胀气者，或患者体位变动，均可影响到X线透视的图像质量，进而影响手术效果[2]。

为此，近年来学者们开始尝试将CT导航技术应用于临床手术中，目前在胸腹部手术、四肢骨折和脊柱骨折、脊柱退行性疾病中，均有所开展。与传统X线透视相比，三维CT导航有以下明显优势：（1）通过三维CT扫描重建，可直观形象地显示局部解剖结构，提高手术安全性，尤其是涉及到椎板、关节突等解剖标志时，对存在解剖变异或局部解剖标志显示不清者，有明显优势，提高了螺钉置入的精准度。本研究中，研究组置钉质量为优者占比85.71%，显著高于对照组的69.70%（P<0.05），亦证实了这一点。（2）显著减少了术中X线透视的次数，从而减少患者所受X线辐射伤害。本研究中，研究组透视次数平均为（5.2±1.6）次，显著低于对照组的（13.4±2.3）次，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）CT扫描过程中，避免了医务人员受到放射线暴露的伤害[5]。

但同时，本研究结果亦表明：与对照组相比，研究组患者的手术时间更长，出血量更多（均为P<0.05 ）。分析其原因，CT导航需安装定位架、完成注册过程，同时需要计算机扫描处理分析等繁杂过程，导致手术时间有所延长；而且，由于手术时间延长，相应的出血量也有所增加。另外，三维CT导航亦有以下明显的不足之处：（1）该设备造价昂贵，费用较高，基层医院难以开展应用，也不适用于经济能力较差者；（2）术者需经过较长时间的学习过程，否则将大大延长手术时间。

3.3 CT导航的使用注意事项

我们总结术中应用CT导航的体会，认为应注意以下方面：（1）定位架在棘突固定后，一旦启动导航仪，定位架应杜绝移动，否则需再次透视以获得原始图像；（2）术中操作应遵循传统的临床操作程序，与传统操作相互印证，但若导航操作正确，应确信导航仪的引导结果；（3）对于初次使用CT导航系统者，应在经验丰富的医师指导下进行操作，充分熟悉掌握后方可独自使用。

综上所述，在MIS-TLIF手术应用中，三维CT导航与传统C臂机X线透视均可起到良好的引导作用，术后取得相近的临床疗效。与传统X线透视相比，CT导航显著减少了透视次数，提高了置钉效果，但手术时间明显延长、增加了出血量。因此，针对不同患者，应酌情选用合适的影像学导航技术。

[1]陈晓明,廖军,刘云,等.三维CT导航辅助椎弓根螺钉植入加半椎体切除治疗先天性脊柱侧弯57例[J].广西医科大学学报,2016,33(2):276-279.

[2]余伟,王蕾,何思峰,等.X射线透视辅助徒手法与CT三维图像导航下颈椎椎弓根置钉准确率的对比[J].中国组织工程研究,2017,21(11):1758-1763.

[3]黄炎,孔荣,方诗元,等.C臂X线导航与CT导航系统引导胸腰椎椎弓根螺钉内固定术应用对比观察[J].山东医药,2009,49(14):5-7.

[4]Bridwell KH,Lenke LG,Mc Enery KW,et al.Anterior fresh frozen al-lografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combinedwith posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosisor anterior column defects[J].Spine,1995,20(20):1410-1418.

[5]罗益滨,顾庆国,陈诚,等.术中O型臂CT导航技术在骨科中的应用现状[J].颈腰痛杂志,2015,36(5):417-419.