李皓

（武汉市武昌医院骨科，武汉 430063）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群出现长期慢性腰腿痛的主要病因，早期经保守治疗后一般可有效缓解症状，但其治疗周期长，且症状易反复发作[1]。随着患者病情的进展，对于保守治疗3个月以上仍无显著改善者，临床多建议行手术治疗。既往经后路行椎板切除减压或椎板开窗髓核减压术，甚至行椎间融合内固定等手术，但开放手术的创伤大、出血量多，且较多破坏脊柱后方结构，不利于患者早日康复和维持脊柱稳定性[2]。近年来，随着内窥镜技术在脊柱外科的开展，经皮椎间孔镜技术已逐渐应用于LDH的手术治疗中，其手术切口小、出血少，较少破坏脊柱后方结构，微创优势明显，且早期疗效可靠，但亦有少数患者术后改善不显著，甚至出现手术失败现象[3-4]。为了进一步观察经皮椎间孔镜技术治疗LDH的手术疗效，并探讨与其疗效相关的影响因素，本研究收集了我科2014-06-2016-07行经皮椎间孔镜技术治疗的97例LDH患者临床资料，对其随访结果和相关因素进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 样本选择

纳入标准：①有明显腰痛或伴腿痛，结合X线、CT等影像学检查，其临床症状、体征与影像学表现相符，予以确诊为LDH者；②单节段突出者；③经正规保守治疗3个月以上，但无显著改善者；④术后随访时间不少于1年者。

排除标准：①合并腰椎不稳或滑脱者，或合并椎管狭窄者；②既往有腰椎外伤或手术史者，以及非椎间盘突出压迫神经根所致腰腿痛者；③局部有感染、结核或肿瘤等病理性改变者；④突出节段为两个以上者；⑤L5-S1节段髂嵴较高，影响孔镜系统入路穿刺者；⑥随访时间不足1年者。

1.2 临床资料

97例患者均符合上述纳入标准，均依据《腰椎间盘突出症（第四版）》的诊断标准予以确诊为LDH。其中男61例，女36例；年龄39-71岁，平均51.6岁；突出节段：腰3-4节段17例，腰4-5节段59例，腰5-骶1节段21例；病程：4个月-3年，平均10.5个月。

1.3 手术方法

患者行局麻，取俯卧位，术前经C臂机透视确认手术节段，进行穿刺点的皮肤定位。其中腰4-5与腰5-骶1节段穿刺点为棘突中线旁开12-14 cm；腰3-4节段则选取棘突中线旁开8-10 cm。将穿刺针经椎间孔进入椎间盘内，沿导针作0.8 cm切口，经导针置入逐级扩张导管，扩张完毕后建立工作套管，再次行C臂机透视确认工作套管进入的深度与位置正确后，对椎间盘进行亚甲蓝染色，连接孔镜系统，在孔镜下将术野周围组织清理干净，调整其角度、确认髓核位置后，经微型钳将髓核组织取出，将碎屑清理干净，对硬膜囊和神经根进行彻底减压。术中注意密切询问患者疼痛情况，若有异常变化应立即停止手术并排查，以防出现神经根误伤情况。术后反复冲洗术区，缝合切口，术毕。

术后处理：所有患者术后2 d内均予以抗生素静脉滴注预防感染，术后即可在床上进行下肢抬高锻炼，术后1 d可戴腰围下地行走，并进行腰背肌功能锻炼。

1.4 研究方法

（1）疗效观察：所有患者术后均获随访1年以上，分别于术前、术后3 d、3个月和1年时，进行腰痛VAS评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Dability Index,ODI）评价；随访1年时，采用改良Macnab标准进行疗效评价，优：临床症状、体征完全消失，恢复日常工作、学习；良：术后症状、体征显著改善，但仍有轻微症状，能胜任日常工作和学习；可：术后有所改善，但仍有一定的活动受限，对日常生活和学习有所影响；差：治疗后无明显改善，甚至加重。总有效率=（优+良+可）/总例数×100%。

（2）于末次随访时，将其疗效作为自变量（优、良为疗效佳；可、差为不佳）；将患者性别、年龄、病程、临床症状、突出节段、椎间盘退变程度、纤维环有无破裂、有无Modic改变等资料作为因变量，统计上述所有数据后，对自变量与因变量进行单因素分析，结果有统计学意义者进一步行多因素Logistic回归分析，数据处理工具采用SPSS 21.0中文版统计学软件，以P<0.05为差异有统计学意义的判定标准。

2 结果

2.1 疗效观察

97例患者均顺利完成经皮椎间孔镜手术，手术时间47-75 min，平均61.3 min；术中未出现神经根或脊髓误伤事件。术后均获随访1年以上，其手术前后的VAS评分和ODI评分见表1内容。

术后1年时，采用改良Macnab标准进行疗效评价，其中优43例，良36例，可11例，差7例，总有效率为92.8%。

表1 97例LDH患者行椎间孔镜手术前后的疗效观察

2.2 单因素分析

由表2可见，年龄、临床表现、病程、椎间盘退变程度Pfirrmann分级等4项因变量在疗效为佳与不佳的自变量中，呈现典型的统计学差异性（P<0.05），提示这4项因素与术后疗效之间有密切的相关性。

2.3 多因素Logistic回归分析

表2 单因素分析

将上述单因素分析中有统计学差异的4项因素进一步以多因素Logistic回归分析进行处理，结果可见，病程>12 个月（β=1.328，S.E=0.624，P=0.005）、Pfirrmann Ⅳ级（β=-1.452，S.E=0.061，P=0.013）、腰腿痛并重（β=-1.287，S.E=0.062，P=0.025）、年龄≥50 岁（β=-1.829，S.E=0.057，P=0.037），均为影响经皮椎间孔镜技术治疗LDH疗效的独立危险因素。

表4 多因素回归分析结果

3 讨论

3.1 经皮椎间孔镜技术治疗LDH的优势

LDH在中老年人群的发生率较高，也是导致长期慢性腰腿痛的主要病因，据临床报道，约80%以上的早期患者可经正规保守治疗获得缓解，但长期保守治疗无效者一般建议行手术干预[5]。经皮椎间孔镜技术是目前最先进的脊柱微创手术之一，其通过椎间孔入路，经需8 mm左右的小切口即可建立工作通道，将LDH患者突出的髓核组织摘除干净，疗效可靠。与传统手术方式相比，经皮椎间孔镜技术有以下优势：①创伤小。其手术切口仅7-8 mm左右，术中出血量少，避免了广泛剥离椎旁肌肉和韧带等组织，避免了术后残留顽固性腰痛。王湘江等[6]对比了孔镜技术与Quadrant微创通道治疗LDH的临床疗效，结果发现，孔镜技术的出血量更少、住院时间更短，且术后3 d、1个月和3个月时，其腰痛VAS评分亦显著低于通道组（P<0.05）。本研究中，患者腰痛VAS评分术后3 d已显著降低，至3个月时，已由术前的（7.61±1.56）分降至（1.35±0.32）分，改善极为显著（P<0.05），且总有效率达到92.8%，证实了其有效性。②孔镜技术是通过椎间孔入路，仅需切除部分上关节突结构，避免了传统后路手术中对椎板、关节突等结构的广泛破坏，有利于保持脊柱后方结构的稳定性[7]。③对高龄患者来说，其心肺功能均较差，长时间俯卧位手术的耐受性不佳，而孔镜可选择侧卧位手术，可保障手术顺利开展（本研究97例均顺利完成孔镜手术）。④孔镜技术仅采用局部麻醉即可开展，患者处于清醒状态，有利于避免神经损伤，同时也避免了全麻或硬膜外麻醉的风险，本文97例患者术后均未发生神经根或脊髓误伤事件。

3.2 经皮椎间孔镜技术的疗效相关因素

虽然经皮椎间孔镜技术在多数LDH的疗效较佳，但少数患者术后并无显著改善，甚至有一定的复发率。洪晔等[3]报道了3例孔镜手术失败、中转为开放性手术者，失败原因分别为出血、疼痛和硬膜外高压；黄曹等[8]分析了5例孔镜手术失败者，包括腰4-5突出2例、腰5-骶1突出3例，认为其失败原因主要为适应证、手术入路、手术方案选择不当。本研究97例中，疗效较差7例、一般11例。为分析其疗效的影响因素，我们将疗效作为自变量，患者的性别、年龄、病程、临床症状、突出节段、椎间盘退变程度、纤维环有无破裂、有无Modic改变等资料作为因变量，进行相关因素分析。单因素分析提示，年龄、临床表现、病程、椎间盘退变程度Pfirrmann分级等4项因变量有统计学差异性（P<0.05）；多因素Logistic回归分析提示，病程>12个月、腰腿痛并重、年龄≥50岁、椎间盘退变程度为PfirrmannⅣ级，均为影响经皮椎间孔镜技术治疗LDH疗效的独立危险因素。

关于年龄对其疗效的影响，一般认为，椎间盘退变程度与患者年龄有密切关系。年龄越大，则髓核含水量越少、椎间盘的生物力学性能亦明显降低。当年龄达到50岁以后，不仅椎间盘退变明显，亦多伴有椎间关节增生、椎管狭窄、神经根粘连等改变[9]，增加了孔镜手术难度。另外，LDH是腰椎退行性疾病之一，椎间盘退变程度随年龄的增加而日趋严重，从理论上来说，其退变程度越重，则孔镜技术操作难度越大，对疗效亦有显著影响，Ng等[10]的研究也有相似观点。本研究结果表明，椎间盘退变程度为PfirrmannⅣ级是影响孔镜疗效的独立危险因素之一。

LDH是一种进展性的退行性疾病，其最佳微创手术时间为病程6个月以内，此时患者退变程度和神经受损程度较轻，术后恢复效果亦较好；若病程在1年以上，则局部退行性病变已有加重，术后疗效亦受一定影响。Manchikanti等[11]亦认为，若LDH患者病程越久，术后功能恢复时间亦越长，疗效越受影响。本研究疗效不佳的18例中，有12例病程在1年以上（占比66.7%），而疗效优良的79例仅20例病程>1年（占比25.3%），也说明了这一点；多因素Logistic回归分析则进一步证实，年龄>12个月是一项独立的危险因素。

关于其临床症状对疗效的影响，本研究疗效优良的79例中，仅15例腰腿痛并重（占比19.0%）；而疗效不佳的18例中，则有9例同时腰腿痛并重（占比50%），提示腰腿痛并重与术后疗效有密切关系（P<0.05）。我们分析其原因，LDH患者腿痛多由于神经根受机械性压迫所致，而腰痛则多见于炎症刺激和免疫反应所致。若腰腿痛均严重，其发病机制则较为复杂。据姜波等[12]报道，LDH患者行半椎板减压髓核摘除术后，其疗效与临床表现明显相关：以腿痛为主者疗效最佳，而腰腿痛并重者疗效最差。这一结果与本研究疗效优良的79例临床症状分布特点相符（腿痛者41例，腰痛23例，腰腿痛并重15例）。在多因素Logistic回归分析亦显示，腰腿痛并重是一项独立的危险因素。

综上所述，LDH患者行经皮椎间孔镜技术治疗，其创伤小、疗效较好。但年龄在50岁以上、病程1年以上、椎间盘退变程度为PfirrmannⅣ级、腰腿痛均严重者，均是导致疗效不佳的危险因素之一。

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