李乾锋，段发亮，吴京雷，陈晓斌，黄从刚，罗明

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经外科最常见的急危重疾病［1］，具有高致残率、高死亡率和高经济负担的特点［2］。脑叶出血（lobar cerebral hemorrhages）又称皮质下出血，是指发生在脑叶皮质下白质的出血，是脑出血的一种特殊类型，占所有脑出血的10%左右［3-4］。由于脑叶出血的病因不明且多样，再出血的风险极高，起病急，同时位于重要的功能区，临床症状明显，一旦处理不及时将引起严重的后果。然而，目前对于单纯脑叶出血的手术研究较少，且主要治疗方法缺乏充足循证医学证据支持［5-7］。随着微侵袭神经外科及神经内镜的发展，神经导航技术和神经内镜技术是目前神经外科领域微创手术中最常使用的两项新技术。本研究旨在将神经导航与神经内镜结合应用于高血压性脑叶出血的治疗中，对比常规显微镜治疗高血压脑叶出血的有效性和优势，探讨其用于脑叶出血的安全性和可行性，为脑叶出血手术治疗的最佳方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年2月—2017年2月于我科手术治疗高血压脑叶出血67例。根据手术方案不同，将67例患者分为2组。神经导航辅助神经内镜治疗组（神经内镜组）35例，男18例，女17例；年龄20～78岁，平均（58.5±13.5）岁；临床症状：头痛26例，恶心呕吐15例，意识障碍14例，肢体活动障碍12例，失语4例，视力障碍3例，癫痫1例；血肿量30～68 mL，平均（53.2±11.8）mL；出血部位：颞叶12例，顶叶7例，额叶5例，枕叶3例，颞顶叶5例，顶枕叶3例。神经导航辅助显微镜治疗组（显微镜组）32例，男16例，女16例；年龄23～80岁，平均（59.9+12.8）岁；临床症状：头痛24例，恶心呕吐14例，意识障碍13例，肢体功能障碍11例，失语5例，视力障碍4例，癫痫2例；血肿量30～75 mL，平均（53.9+12.2）mL，出血部位：颞叶11例，顶叶6例，额叶6例，枕叶4例，颞顶叶3例，顶枕叶2例。2组患者性别构成（χ2=0.014）、年龄（t=0.459）、血肿量（t=0.240）、出血部位（χ2=0.927）、临床症状（χ2=0.763）差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：所有患者均符合2015中国脑出血诊疗指导规范的诊断标准［8］，有明确的高血压病史，所有患者发病后均行头部CT检查证实为脑出血，出血部位局限于脑叶，血肿量20～80 mL，手术时间在发病后6～48 h。排除标准：由于颅内动脉瘤、血管畸形等血管异常破裂所致出血者；生命体征不稳定濒死患者。

1.3 手术方法 所有患者术前均头部粘贴导航专用标志，行薄层头部CT平扫（2 mm），数据经光盘录入美国COPASS公司生产的Cygnus-PFS便携式电磁导航系统。切口设计及手术通道方向以避开血管及功能区为主要原则，同时结合血肿距离皮层距离最近。

神经内镜组：根据导航设计的切口，以手术通道为中心做直切口，长约4～5 cm，骨孔直径大小约3 cm（图1），使用导航专用穿刺针穿刺血肿腔，见陈旧性血肿流出后，循穿刺道置入自制神经内镜工作通道［9］，采用Rudolf硬质0°神经内镜进入工作通道，运用镜外技术，将内镜作为观察镜，使用内径3 mm的吸引器吸除血肿，对于液态血肿适度调整吸引器吸力即可清除，对于固态血肿，可使用碎吸技术清除或取瘤钳取出，对于周边质地坚韧的机化血肿不强求清除彻底。术中可更换30°神经内镜观察并清除周边血肿，尤其适用于死角处血肿。术中遇到活动性出血采用下列两种方法止血：①可使用电凝吸引器吸住出血点，输出功率30 W左右，电凝时间3～5 s即可凝住出血点；②内镜上固定2 mm吸引器，头端超出镜头约2 cm（图2），左手持镜，右手持双极电凝，采用双手操作技术止血。对于创面渗血可使用速即纱覆盖，明胶海绵压迫止血。清除血肿后止血妥当，再次冲洗血肿腔，冲洗液清亮后，在神经内镜严密观察下逐步取出工作通道，确保工作通道创面无出血，对于血肿腔存在血性脑脊液渗出的病例放置引流管，缝合硬膜，还纳骨瓣，关闭手术切口。

显微镜组：根据神经导航设计切口，以血肿主体位置做一直形、弧形或马蹄形切口，具体切口形状大小根据血肿位置、形态、大小决定。电钻钻孔，铣刀开颅，骨窗直径4～6 cm，皮层切口2～3 cm，使用显微镜常规清除血肿，放置或不放置血肿腔引流管，还纳骨瓣，关闭骨窗。

术后处理：2组病例术后均给予严格调控血压、抗感染、脱水、止血等对症治疗，维持生命体征平稳，术后6 h复查头部CT了解血肿清除情况及有无再出血情况。

1.4 观察指标 （1）手术时间、术中失血量、计算血肿清除率。所有手术患者术后6 h均复查头部CT，使用3D Slicer软件精确计算手术前后血肿量，血肿清除率=（术前血肿量-术后6 h复查CT血肿量）/术前血肿量×100%。（2）病例手术前后头部CT变化。（3）并发症及住院时间。记录术后并发症情况（主要包括肺部感染、颅内感染、泌尿系感染、应激性胃溃疡）及住院时间。（4）日常生活能力（ADL）评价。术后6个月时行电话随访，依据ADL分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助、扶拐可行；Ⅳ级为卧床但保持意识清醒；V级为植物生存状态或死亡。其中Ⅰ～Ⅲ级为良好，Ⅳ～Ⅴ级为不良。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中失血量、血肿清除率 神经内镜组平均手术时间、术中失血量少于显微镜组，而血肿清除率高于显微镜组（P＜0.01），见表1。

2.2 典型病例头部CT情况 （1）病例1，女，66岁，因意识模糊伴右侧肢体乏力6 h入院，头部CT提示左侧颞叶血肿（图3），急诊行神经导航辅助神经内镜下脑叶血肿清除术，术后6 h复查头部CT提示血肿清除彻底（图4）。（2）病例二，男，70岁，因头痛伴视野缺损5 h入院，头部CT提示左侧枕叶血肿（图5），24 h后行神经导航辅助神经内镜下脑叶血肿清除术，术后6 h复查头部CT提示患者血肿清除彻底，见图6。

Tab.1 Comparison of the operative time,intraoperative blood loss and the clearance rate of hematoma between the neuroendoscopy group and the microscope group表1 神经内镜组与显微镜组手术时间、术中失血量、血肿清除率比较 （±s）

Tab.1 Comparison of the operative time,intraoperative blood loss and the clearance rate of hematoma between the neuroendoscopy group and the microscope group表1 神经内镜组与显微镜组手术时间、术中失血量、血肿清除率比较 （±s）

＊＊P＜0.01

手术时间（min）88.20±20.44 165.16±27.00 13.226＊＊n组别神经内镜组显微镜组t 35 32术中失血量（mL）52.29±8.11 283.00±34.95 36.542＊＊血肿清除率（%）91.29±5.46 84.13±7.25 4.592＊＊

2.3 术后并发症及住院时间比较 2组并发症发生情况比较差异无统计学意义，神经内镜组住院时间短于显微镜组（P＜0.01），见表2。

Tab.2 Comparison of the complications and the hospital stay between the neuroendoscopy group and the microscope group表2 神经内镜组与显微镜组并发症、住院时间比较

2.4 随访情况 神经内镜组在预后上好于显微镜组（P＜0.05），2组的病死率差异无统计学意义，见表3。

Tab.3 Comparison of the ADL grade and the mortality rate between the neuroendoscopy group and the microscope group表3 神经内镜组与显微镜组ADL分级、病死率比较

3 讨论

高血压性脑叶出血是自发性脑叶出血最常见的一种类型，由于血肿的占位效应及其分解产物的产生和释放带来的继发性损伤，导致其起病急骤，临床症状明显，一旦处理不及时将引起严重的后果，因此需要早诊断、早处理［10］。国际性多中心的随机对照研究 STICH（International Surgical Trial in Intracere⁃bral Hemorrhage）试验［11］与荟萃分析［12］结果显示，早期手术可能使脑叶出血的患者获益，在不损伤血肿周边重要脑组织前提下，快速、彻底清除血肿和准确、严密止血能够减少脑组织损伤，改善患者预后。目前，脑叶出血的外科治疗包括常规开颅、小骨窗开颅、钻孔引流等，但是疗效各异，且对于神经内镜应用于脑叶出血的手术治疗报道较少［13］。

本研究结果显示，神经内镜组的手术时间短于显微镜组，考虑可能原因与神经内镜手术组除了切口小、骨窗小，开关颅骨时间短有关，最重要的是直视下止血提高了工作效率，缩短了止血时间。笔者体会：显微镜手术的最大优势在于双手操作下止血便于完成，而内镜下使用电凝吸引器止血困难时，需要转为术者熟悉的双手操作止血，但由于通道空间狭小，助手持镜、术者双手持双极电凝和吸引器操作时往往会“打架”，笔者更习惯将吸引器和内镜固定在一起，减少一个操作手的同时恢复到显微镜下的止血操作，且镜头更近，不会被器械阻挡，明显提高了手术效率。

另外，本研究结果显示，神经内镜组术中的出血量较少，考虑可能由于术前的神经导航技术设计了最佳手术入路，避开了血管区，减少了手术中出血风险，同时由于我科自制神经内镜工作通道的应用有关。笔者体会：由于受到骨窗和皮层脑组织阻挡，显微镜手术需要将皮层脑组织强行牵开才能获得满意的视野，而过度牵拉可能造成皮层挫伤、意外出血、血肿残留或者是将出血点挤压入死角内，从而导致止血遗漏，术后脑组织水肿严重等；而内镜的“手电筒效应”可以近距离、多角度观察，视野范围明显扩大，提高了血肿清除率，同时避免了术中对周边脑组织的牵拉损伤，也可避免显微镜手术中因手术视野狭窄局限而扩大手术通道所造成的损伤，减轻了术后脑水肿。本研究结果亦显示神经内镜组手术患者的住院时间明显短于显微镜组，在预后上好于显微镜组。但本研究也显示，2组手术后住院期间的并发症并无多大差异，考虑可能与疾病危重程度、全麻插管、留置导尿管、术前严格消毒术中无菌操作等相关，与手术方式无关。2组的病死率差异不明显，但有文献提示神经内镜手术可以降低死亡率并提高生存质量［14］，考虑可能与本研究入选病例数不够有关，尚需大样本，多中心的临床研究来进一步探讨。

综上所述，对于脑叶出血，由于其距离皮层近，手术损伤小，止血手段稳妥，同时相较于基底节丘脑等位置较深区域及重要功能区的血肿，手术预后较好，因此手术指征可以适度放宽［15］。但患者一定得完善术前检查，排除其他因素所致脑叶出血，本研究中所有患者术前均行CTA检查排除动脉瘤及动静脉畸形，但1例患者术中仍可见动静脉畸形漏诊，因一些CT血管造影存在假阴性可能［16-19］。因此在神经内镜手术中如遇动静脉畸形等引起止血困难时，应及时中转显微镜手术。

（图1～6见插页）

Fig.1 Relative abundance columnar chart of species at phylum level in the two groups图1 2组标本门水平上的物种相对丰度柱形图

Fig.2 Relative abundance column chart of the species at the phylum level after removing the counter condition samples图2 剔除不合要求后的门水平上的物种相对丰度柱形图

Fig.6 UPGMA clustering tree of each sample based on Unweighted Unifrac distance图6 各样本基于Unweighted Unifrac距离的UPGMA聚类树

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