孟胜喜，陈慧泽，谈世进，王 兵，李文涛，潘卫东，张云云

缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化的总称。脑叶微出血(cerebral microbleeds，CMBs)常见于老年人群，随着年龄的增长其发病率逐渐升高。脑叶微出血在缺血性脑卒中病人中的发生率为35%～71%，是缺血性脑卒中病人继发脑出血的潜在危险因素[1]。恒清Ⅲ号方是课题组长期运用于治疗缺血性脑卒中合并脑叶微出血且疗效确切的中药复方，目前已经成功申请了专利(专利号：201911262798.6)。恒清Ⅲ号方干预缺血性脑卒中合并脑叶微出血的随机双盲安慰剂对照研究已经在中国临床试验注册中心成功注册，临床试验注册号：ChiCTR1900026399。本研究旨在进一步观察恒清Ⅲ号方治疗缺血性脑卒中合并脑叶微出血的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月—2020年10月上海交通大学附属第六人民医院收治的缺血性脑卒中合并脑叶微出血病人125例为研究对象。入院距发病时间<10 d；年龄35～75岁。本研究方案已经上海交通大学附属第六人民医院伦理委员会批准，伦理审批号：2019-112。所有受试者及其家属均知情，并签署知情同意书。采用随机数字表法将125例病人分为治疗组(63例)与对照组(62例)。两组年龄、性别、高血压、心脏病、糖尿病等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准 符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中关于脑卒中的诊断标准，经磁共振成像(MRI)确诊为脑叶微出血。磁敏感加权成像(SWI)显示：圆形或类圆形的边界清楚、均质的低信号灶；直径2～10 mm；病灶为脑实质围绕，病灶相应部位的T1、T2序列上无高信号[3]。

1.3 排除标准 无法进行MRI者；严重凝血功能障碍者；出血性脑卒中病人；脑肿瘤后卒中者；严重心、肝、肾功能不全者；精神疾病者；对所用药物过敏者。

1.4 方法 对照组采用缺血性脑卒中常规治疗，给予抗血小板聚集、改善脑血液循环、保护神经功能等治疗，高血压、糖尿病、高脂血症病人采用相应的降压、降糖、调脂等治疗。治疗组在对照组治疗基础上加用恒清Ⅲ号方，组方：肉苁蓉10 g，熟地黄10 g，丹参10 g，川芎10 g，当归 10 g，石菖蒲 10 g，瓜蒌子10 g，水蛭 3 g(研末冲服)，地龙 10 g(研末冲服)，天麻10 g，钩藤10 g。由上海市第六人民医院中药房提供，每日1剂，水煎后早晚分服。两组病人均连续治疗8周。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效评价标准 参考文献[4]中的疗效判定标准进行评价。

1.5.2 神经功能缺损程度和脑叶微出血灶数目 参照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及改良Rankin量表(mRS)评分，行颅磁共振SWI序列检查。由统一经过培训的医生分别于治疗前后进行NIHSS、mRS评分。由两名影像学医师阅片后记录病人脑叶微出血灶数目变化。

1.5.3 白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、钙结合蛋白100B(S100B)、血管内皮生长因子(VEGF)水平检测 分别于治疗前后采集病人外周静脉血，采用酶联免疫试剂盒测定血清IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平，方法参考试剂盒说明书。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率为87.30%，高于对照组的61.29%，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组NIHSS评分、mRS评分及脑叶微出血病灶数目比较 治疗后，两组NIHSS评分、mRS评分较治疗前降低，脑叶微出血病灶数目较治疗前减少，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后NIHSS评分、mRS评分低于对照组，脑叶微出血灶数目少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表3。

表3 两组NIHSS评分、mRS评分及脑叶微出血灶数目比较

2.3 两组IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平比较 治疗前，两组外周血IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组IL-1、IL-6、TNF-α、S100B 水平较治疗前下降，VEGF水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后IL-1、IL-6、TNF-α、S100B 水平低于对照组，VEGF水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组IL-1、IL-6、TNF-α、S100B、VEGF水平比较

2.4 安全性评价 两组均无严重不良反应发生。治疗期间和后续随访期间，对照组出现恶心1例，腹胀1例，治疗组均未出现明显不良反应，两组不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

缺血性脑卒中具有致残率高、致死高的特点，而脑叶微出血可能在脑卒中前后的各个阶段发挥作用[5]。脑叶微出血与认知功能障碍[6]有密切关系。脑叶微出血主要病理机制是颅内微血管内皮细胞功能受损，诱导多种诸如C-反应蛋白募集单核细胞等从血管内迁移至受损部位，引发炎症反应，导致血脑屏障功能受损[7]。

IL-1是一种炎症反应标志物，组织损伤及炎症可使其快速升高。缺血性脑卒中病人病情的进展过程中血清IL-1会随之变化。缺血性脑卒中病人炎症反应与脑微出血的严重程度呈正相关[8]。IL-6是免疫系统中参与炎症反应的重要因子，其参与脑卒中的炎症反应，高浓度的IL-6能使白细胞和内皮细胞的黏附性增强，在脑血肿的形成和血脑屏障的破坏等方面发挥着重要作用[9]。缺血性脑卒中病人血清IL-1和IL-6的升高可以促使血管内皮细胞表达细胞间黏附分子等，介导中性粒细胞聚集于缺血区[10]。在炎症反应中TNF-α可刺激IL-1、IL-6等表达，从而加重炎症反应；高表达的TNF-α具有神经毒性，会加速神经细胞坏死[11]。IL-1、IL-6、TNF-α等变化与脑损伤程度相关[12]。S100B可灵敏地反映神经系统损伤程度[13]，中枢神经损伤的程度越高，血清S100B含量越高。而血清S100B水平越高，脑梗死病人病情越严重，预后越差。血清S100B水平与梗死体积密切相关。VEGF在营养及保护神经、增加血管通透性、促进血管新生等方面具有重要作用[14]。

恒清Ⅲ号方由肉苁蓉、熟地黄、丹参、川芎、当归、石菖蒲、瓜蒌子、水蛭、地龙、天麻、钩藤等组成。其中肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠道。熟地黄补肾阴、补血、益精填髓，两者共为君药。丹参活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈；川芎活血行气、祛风止痛；当归活血止痛、补血调经、润肠通便；石菖蒲祛痰开窍、化湿开胃、宁神益智；瓜蒌子清热化痰、宽胸散结、润肠通便，五药共为臣药。水蛭破血逐瘀；地龙清热息风、平喘、通络、利尿；天麻息风止痉、平抑肝阳；钩藤息风止痉、清热平肝，此4药共为佐使药。以上诸药，共奏补肾化瘀、祛痰通络的功效，从而治疗缺血性脑卒中合并脑叶微出血。

现代药理研究证实，肉苁蓉的活性成分苯乙醇苷类、肉苁蓉总苷可以抑制神经细胞凋亡、减轻缺血性脑损伤作用[15]。熟地黄的主要成分梓醇有促血管新生、脑保护、抗氧化、抗凋亡等作用[16]。丹参及其活性成分通过调控血小板功能、抑制炎症反应、减轻氧化应激损伤、降低兴奋性毒性损伤、抑制细胞凋亡等方面发挥抗缺血性脑损伤作用[17]。川芎嗪可以减小脑梗死体积，减轻脑缺血区组织结构的损伤，明显改善神经症状[18]；当归可减轻缺氧时神经元变性，并在激活血管内皮生长因子中有一定的调控作用[19]。石菖蒲中β-细辛醚可以改善缺血再灌注所致的脑水肿，提高血脑通透性和耐缺氧能力，从而抑制神经元凋亡[20]。瓜蒌子有降血脂作用，其含有的花生四烯酸是人体合成前列环素的必需物，而人体细胞缺乏前列环素时将引起脂代谢异常[21]。微粉水蛭能够降低脑缺血再灌注损伤大鼠的神经功能评分，降低丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)水平，降低细胞间黏附分子(ICAM)水平，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性[22]。地龙提取液对丙二醛、超氧化物歧化酶有清除作用，阻断Ca2+内流，对缺血再灌流损伤起到保护作用[23]。天麻素可以改善大鼠脑缺血后神经功能缺失，减小脑梗死体积，降低血脑屏障的通透性[24]。钩藤中钩藤总碱、异钩藤碱等通过清除过氧化脂质体及代谢产物、抗氧化、抑制谷氨酸损伤等机制保护神经细胞[25]。

本研究结果显示，治疗组总有效率为87.30%，而对照组的总有效率仅为61.29%，治疗组总有效率高于对照组(P<0.01)。治疗后，两组NIHSS评分、mRS评分均降低，脑叶微出血病灶数目均减少，但治疗组NIHSS评分、mRS评分低于对照组，脑叶微出血灶数目少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且未见明显不良反应。治疗后，两组血清IL-1、IL-6、TNF-α、S100B水平均较治疗前降低(P<0.01)，VEGF水平均较治疗前升高(P<0.01)；且治疗组IL-1、IL-6、TNF-α、S100B表达水平低于对照组(P<0.01)，VEGF水平高于对照组(P<0.01)。

综上所述，恒清Ⅲ号方可以减轻缺血性脑卒中合并脑叶微出血病人的炎症反应，改善血管内皮功能及血脑屏障，修复损伤的脑组织，进一步改善症状，从而治疗缺血性脑卒中合并脑叶微出血。