刘芳，李健，柯雄，罗秀，宋湛，谭春林，叶林坤

(1.西华师范大学管理学院；2.川北医学院，四川 南充 637000)

随着医疗保障制度逐步完善，保障水平不断提高，医疗服务需求将进一步释放，医疗卫生资源供给约束与卫生需求不断增长之间的矛盾将持续存在[1]。卫生资源是一种稀缺性资源，公平、合理、有效地配置卫生资源是保障全体社会成员平等利用的重要前提。卫生服务公平可及也是全民健康覆盖的核心之一[2]，尤其是对于西部欠发达地区。四川省是我国西部门户、人口大省和农业大省，地区经济发展差异大。而未来十五年是推进“健康四川”建设的战略机遇期，四川省经济保持中高速增长将为维护人民健康奠定坚实的物质基础，供给侧改革将为健康事业的发展注入新活力[3]。因此，如何公平、有效地配置卫生资源，保障全体成员共享成果显得尤为重要。本文主要运用集聚度与泰尔指数对四川省近7年卫生资源配置状况进行公平性分析，发现存在的问题，以便更好地促进卫生资源进一步优化，为政府相关部门制定政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与区域划分

数据来自2010至2016年《四川省统计年鉴》与《2016中国统计年鉴》，部分数据是根据原始数据计算整理所得。卫生资源数据中的评价指标包括床位数、卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士。四川省划分为五大区域[4]，分别为成都平原经济区、川南经济区、攀西经济区、川东北经济区、川西北生态经济区。其中成都平原经济区包括成都市、德阳市、绵阳市、遂宁市、乐山市、雅安市、眉山市、资阳市；川南经济区包括自贡市、泸州市、内江市、宜宾市；攀西经济区包括攀枝花市、凉山州；川东北经济区包括广元市、南充市、广安市、达州市、巴中市；川西北生态经济区包括阿坝州、甘孜州。

1.2 研究方法

一般而言，卫生资源配置的公平性要考虑“人向性”指标和“地向性”指标两个维度。卫生资源集聚度指标兼顾人口和地理因素，反映区域内不同组间资源配置的均衡程度[5]。当卫生资源集聚度>1时，表明卫生资源按地理配置公平性较高；当卫生资源集聚度与人口集聚度的差值接近0时，表明该地区卫生资源基本满足人口的就医需求，居民获得卫生服务的可及性较好[6]。

泰尔指数主要考虑人口因素对卫生资源配置公平性的影响，将医疗资源差距的测量解释为将人口份额转化为资源份额的信息所包含的信息量[7]，并且对资源配置效率变化敏感，具有良好的分解性质，可以求出不同层次、不同组别的公平性以及贡献程度，是不公平性分解的理想分析工具[8]。泰尔指数越小，说明卫生资源配置越公平；反之，说明卫生资源配置的公平性越差[9]。

单一指数各有侧重点，两种评价方法结合使用，可以更全面、深层次地评价卫生资源配置的公平性[10]。因此，本文选择卫生资源集聚度指数与泰尔指数来测算四川省五大经济区卫生资源配置的公平性。

2 结果

2.1 四川省卫生资源配置的基本情况

四川省每千人口卫生资源拥有量不断增加。但仅每千人口医疗卫生机构床位数超过全国平均水平，而每千人口卫生技术人员、注册护士数均低于全国平均水平；每千人口执业(助理)医师数量在2011年起略高于国家平均水平，2015年与国家平均水平持平。可以看出，四川省卫生硬件资源的配置优于卫生人力资源的配置。(表1)。

2.2 2015年四川省五大经济区卫生资源集聚度分析

成都、川南、川东北经济区卫生资源集聚度均>1 ，说明这些地区卫生资源的地理可及性较好；攀西、川西北经济区卫生资源集聚度<1 ，说明这些地区卫生资源服务半径大，地理可及性较差。从卫生资源种类地理分布的情况来看，成都、川南、攀西三地卫生技术人员及注册护士的集聚度均高于执业(助理)医师，即卫生技术人员及护士的地理可及性比执业(助理)医师好；川东北，川西北注册护士的集聚度低于执业(助理)医师，即执业(助理)医师的地理可及性比护士更好。从卫生资源集聚度与人口集聚度的差值情况来看，成都平原经济区卫生资源集聚度的差值均>0，即该地区卫生资源明显较所集聚的人口相对过剩。而川南、川东北、攀西、川西北经济区的差值<0，说明卫生资源呈现出明显不足的问题，尤其是川东北地区卫生资源较地区所集聚的人口明显不足，缺口较大。见表2。

表1 2009年至2015年四川省与全国每千人口卫生资源配置发展动态

表2 2015年四川省五大经济区卫生资源集聚度评价结果

2.3 2009年至2015年四川省卫生资源配置的泰尔指数分析

2.3.1 总泰尔指数的变化趋势分析 近7年来，全省各经济区卫生资源配置的泰尔指数整体上呈波动式下降趋势，即卫生资源按人口配置的公平性逐渐得到改善。成都和攀西两地卫生资源配置的泰尔指数较高，即卫生资源按人口配置的公平性较差。但这两地之间有差异，成都地区经济发达，卫生资源丰富，不公平的原因可能是由于各个市区卫生资源配置不均衡，资源集中在成都市。而攀西经济区，尤其是凉山州经济发展落后，交通不便，卫生资源本身就匮乏。川西北经济区卫生资源泰尔指数最小，即卫生资源按人口配置的公平性较好，但这种公平是低水平的公平，即卫生资源可能存在供不应求。见表3。

表3 2009年至2015年四川省五大经济区卫生资源配置的泰尔指数

2.3.2 区域分布泰尔指数分析 在床位、卫生技术人员与注册护士的配置中，区域间和区域内的差异均呈波动式下降趋势，说明这三者区域配置的公平性得到有效改善。而在执业(助理)医师的配置中，区域间与区域内的差异呈波动式增长趋势，且区域内的差异远大于区域间的差异，说明区域内的不公平性逐渐增加。见表4。

表4 2009年至2015年四川省五大经济区卫生资源配置区域分布的泰尔指数

年份床位区域间区域内卫生技术人员区域间区域内执业(助理)医师区域间区域内注册护士区域间区域内20090.00340.00960.00900.01470.00550.00980.01930.029120100.00370.00660.00870.01120.00520.00780.01840.022020110.00490.00650.00950.01170.00630.00830.01900.020920120.00470.00570.00930.01040.00700.00800.01760.017020130.00460.00550.00820.01020.00650.00800.01530.016620140.00450.00470.00810.01000.00660.00860.01440.015420150.00390.00460.00780.01010.00670.00910.01300.0146

2.3.3 泰尔指数贡献率分析 在卫生资源配置中，区域内差异贡献率呈逐年下降趋势，区域间差异贡献率呈逐年上升趋势，两者差距逐渐缩小，区域内差异贡献率高于区域间差异贡献率。自2011年起，两者对总泰尔指数贡献率均高于40%。说明四川省卫生资源配置的不公平性受区域内与区域间的双重影响，且受区域内的影响更大。见表5。

表5 2009年至2015年五大经济区卫生资源配置对总泰尔指数贡献率

年份床位区域间区域内卫生技术人员区域间区域内执业(助理)医师区域间区域内注册护士区域间区域内20090.7390.2610.6190.3810.6410.3590.6010.39920100.6390.3610.5640.4360.6000.4000.5450.45520110.5700.4300.5510.4490.5700.4300.5240.47620120.5470.4530.5300.4700.5360.4640.4900.51020130.5420.4580.5540.4460.5520.4480.5190.48120140.5140.4860.5520.4480.5660.4340.5180.48220150.5410.4590.5640.4360.5780.4220.5280.472

3 讨论

3.1 四川省医疗卫生事业不断发展，但资源配置有待进一步优化

“健康四川”的建设，经济保持中高速增长以及供给侧改革等为四川省健康事业的发展注入了新活力，医疗卫生事业不断发展，人均卫生资源拥有量不断增加。但与全国平均水平相比，还存在差距。另外，资源配置有待进一步优化。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》[1]提出，2020年每千人口床位数为6.00张，而在2015年，四川省每千人口床位数就高达5.96张，并且床位数量呈逐年增长趋势。而在医护人员配置上，2015年四川省每千人口注册护士量略高于执业(助理)医师量，医护比仅为1∶1.05，护士配备严重不足。一些发达国家如英国、加拿大等的医护比例均超过1∶4，可以看出四川省的医护格局困境，这与河南省的情况也相似[11]。因此可以通过控制床位配置，提高床位使用效率，将节约的卫生床位成本转化为卫生人力资源开发成本。对于卫生人力资源配置：一方面，要从总量上做大，加大对医护人员的培养力度，优化医护结构；另一方面，要调整存量，优化增量，加大对欠发达地区的卫生人力资源投入，加强政策扶持与引导，鼓励医学生扎根服务于基层，吸引人才，留住人才。

3.2 四川省卫生资源配置的公平性有待进一步提高

整体来看，成都经济区的卫生资源集聚度相对过剩，其它4个区域均存在不同程度的卫生资源匮乏。这与其他省份情况相似。如广东省的卫生资源集中分布在广州和深圳等一线发达城市，而偏远落后的地区人才匮乏、设备不足[12]。成都为省会城市，医疗卫生事业发达，卫生资源丰富。因此，成都地区可以一方面着力提高卫生资源利用效率；另一方面应该加强健康扶贫工作，积极帮扶边远贫困山区医疗卫生事业的建设发展。川南、川东北地区卫生资源的地理可及性较好，但是卫生资源较地区所集聚的人口明显不足。这与该地区人口众多有关。这两地相对来说经济发展较好，可以积极出台相关政策吸引人才，鼓励成都相对过剩的卫生资源向这些地区流动。攀西、川西北地区卫生资源地理可及性较差，卫生资源较地区所集聚的人口略显不足。这与凉山等地区地广人稀，交通不便，经济发展滞后有关。卫生资源服务半径较大，居民就诊距离增大，卫生服务利用公平性就较差。因此，攀西，川西北地区的地理环境决定了改善这两地的卫生资源公平性可及性必须把地理规模作为重要的参考因素。一方面可以考虑加大村卫生室，社区卫生服务中心的建设，以推行基本医疗卫生服务均等化为重点；另一方面在中心城市发展一些高水平的医疗卫生服务，以适应不同群体的需求。

3.3 四川省卫生资源配置的非公平性受区域内和区域间的双重影响

四川省卫生资源配置的不公平性受区域内和区域间的双重影响，受区域内的影响更大。这与别的省份的研究有些区别。例如，广东省卫生资源公平性也受区域间和区域内部双重因素影响，但是受区域间差异影响更大[13]。这可能与四川省各个区域之间经济发展差异大及区域内的各个市区经济发展差异也大有关。因此，政府相关部门在制定卫生区域的规划过程中，要充分重视不同经济发展水平地区的卫生资源配置差异性问题，重视对欠发达地区的卫生资源的投入、医院之间的合作与支援，尽可能大地缩小地域间差异及区域内差异[13]。

卫生资源配置公平是实现卫生服务利用公平的首要前提，也是实现人人享有基本医疗卫生服务目标的基础条件[14]。但是我们也应该清醒地认识到，我国幅员辽阔，卫生资源的配置受地区经济发展水平、地理环境等诸多因素的影响，并且资源是有限的，而患者的需求是无限的。因此卫生资源配置只能相对公平，不可能绝对公平。医疗卫生事业是一项系统、复杂、长远的事业，不可能一蹴而就，只有不断发现问题，不断解决问题，才能焕发活力。

本研究存在一定的局限性：(1)因为统计年鉴数据有限，只是简单的数量累计，并未考虑不同学历、职称等的卫生技术人员，执业医师，注册护士的技术水平和服务能力也是不同的，不同等级医疗机构的服务范围和能力也存在差别；(2)患者的流动性会对卫生资源配置公平性产生一定影响。本研究因数据不全面，未对以上这些因素进行控制和分析。

[1] 中华人民共和国国务院办公厅.全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)[EB/OL].[2015-04-01].http://www.gov.cn/

[2] Chalkidou K,Marten R,Cutler D,etal.Health technology assessment in universal health coverage[J].Lancet,2013,382(9910):48-49.

[3] 四川省人民政府办公厅.“健康四川2030”规划纲要[EB/OL].[2017-03-21].http://zcwj.sc.gov.cn/

[4] 四川省人民政府办公厅.关于印发五大经济区2017年工作要点的通知[EB/OL].[ 2017-07-06].http://zcwj.sc.gov.cn/

[5] 袁素维,危凤卿,刘雯薇,等.利用集聚度评价卫生资源配置公平性的方法学探讨[J].中国医院管理,2015,35(2):3-5.

[6] 刘雯薇,危凤卿,袁素维,等.基于聚集度的我国城乡卫生人力资源规划评价[J].中国医院管理,2015,35(3):1-4.

[7] Vega CLDL,Volij O.A simple proof of Foster’s (1983) characterization of the Theil measure of inequality[J].Economic Modelling,2013,35(C):940-943.

[8] Mis＇kiewicz J.Globalization-Entropy unification through the Theil index[J].Physica A Statistical Mechanics & Its Applications,2008,387(26):6595-6604.

[9] 张敏敏,王高玲,王彬夫.基于基尼系数和泰尔指数的新医改后江苏省卫生资源配置公平性研究[J].广西医学,2015,37(10):1452-1456.

[10] Tao Y,Henry K,Zou Q,etal.Methods for measuring horizontal equity in health resource allocation:a comparative study[J].Health Economics Review,2014,4(1):10.

[11] 任义,张玉安,王高帅,等.河南省公立医院卫生人力资源配置现状及变化趋势分析[J].郑州大学学报医学版,2014,49(6):878-881.

[12] 魏东海,黄欣.2002—2011年广东省卫生资源配置的区域性差异分析[J].中国卫生经济,2013,32(7):40-43.

[13] 伍珏,黎东生,符桂林,等.广东省卫生资源配置公平性分析——基于泰尔指数的测算[J].重庆医学,2016,45(32):4587-4590.

[14] 黄转苦,冯忠明,张诚一.海南省卫生资源配置公平性泰尔指数评价[J].中国公共卫生,2016,32(4):527-530.

[15] 李贞玉,孔祥金,高丽敏.基于泰尔指数的辽宁卫生资源配置公平性分析[J].医学与哲学(A),2013,34(7):65-67.