，， (合肥市第五人民医院骨科，安徽 合肥 230011)

椎体压缩性骨折是一种常发于老年群体的骨折类型，是骨质疏松常见并发症之一，以胸腰段椎体最常见，骨折后可导致患者腰背痛，严重影响患者生活质量[1]。老年新鲜椎体压缩性骨折治疗方式较多，包括保守疗法、外科手术等，虽具有一定疗效，但保守疗法需长期卧床，容易发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症，而外科手术创伤大，易增加手术风险[2-4]。因此，采用何种方式治疗老年新鲜椎体压缩性骨折是临床医师面临的难题。球囊扩张椎体成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年来临床上治疗老年新鲜椎体压缩性骨折的常用手段，具有创伤小、恢复快与并发症少等优点，受到患者及临床医师的青睐[5-6]。疼痛是老年新鲜椎体压缩性骨折的主要症状之一，减轻疼痛是改善患者生存质量的关键。基于此，本研究观察了PKP治疗老年新鲜椎体压缩性骨折对患者生存质量及VAS评分的影响，旨在为临床制定老年新鲜椎体压缩性骨折手术方案提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2013年7月至2016年2月我院收治的136例老年新鲜椎体压缩性骨折患者按抽签法分为观察组(n=68)与对照组(n=68)。观察组男22例，女46例；年龄60～82岁，平均(74.37±5.40)岁；患椎类型与数量：腰椎38节，胸椎37节。对照组男25例，女43例；年龄61～80岁，平均(73.27±5.64)岁；患椎类型与数量：腰椎35节，胸椎38节。所有患者均经CT、X射线及MRI等检查后确诊为新鲜椎体压缩性骨折。纳入标准：①年龄大于等于60岁；②有明确的外伤史；③伤椎至少保持原椎体高度的三分之一，且无椎体后缘破损；④非其他原因引起的疼痛，如腰椎间盘突出症等。排除标准：①年龄小于60岁者；②非1周内的新鲜骨折者；③临床资料缺失者；④严重精神障碍者；⑤治疗依从性较差者。2组患者性别、年龄及患椎类型与数量方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组行经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗。患者取俯卧位，采用2%利多卡因进行局部麻醉。于C型臂X射线机的透视下对患者正、侧位片进行观察并准确定位患椎，及时计算出进针点和进针角度；在定位成功之后进行常规性消毒铺单，再于透视下使用穿刺针垂直刺入皮肤再经椎弓根进入患椎，直至患椎前1/3部位，使用注射器把骨水泥完全推注至患椎内，待其于患椎内散开后且分布均匀时便停止注射，当其完全凝固之后再将注射装置取出。在对术区进行无菌敷料后，仔细观察10 min，待双下肢可正常活动且生命体征完全平稳后方可结束手术。

观察组行PKP治疗。手术前期准备、麻醉处理与工作通道建立和对照组一致。采用球囊扩张椎体成形成套手术系统，于C型臂X射线机的透视下将套管针经皮且经椎弓直接穿刺至椎体。在穿刺的过程中要及时调整C型臂的位置以方便观察到正、侧位像上位置，再由侧位进针并经椎弓根至椎体后缘后，正位要处于椎弓根影的内缘；继续向内钻2～3 mm之后，将穿刺针的内芯完全抽出并植入导针，顺着导针将扩张套管与工作套管置入，让工作套管前段处于椎体的后缘皮质正前方2～3 mm位置，再用精细骨钻顺着工作通道直刺入椎体，直至达到距离椎体的前壁2～3 mm位置，于正位像上的针尖位置要达到甚至超越椎体的中线位置。在确认好位置后，将压力注射装置连接好，并置入球囊，于侧位透视下观察球囊位置，最佳位置是处于椎体正前方3/4位置。之后在持续透视下将显影剂缓慢地注入球囊以对其进行有效扩张，此时要仔细观察球囊注射器压力数值并做好记录，注意扩张压力最大值不可超过15个大气压。在椎体高度恢复得较为满意或者球囊已至椎体的上下终板时，立即结束加压，并将造影剂完全抽出，再撤出球囊。按照临床要求严格调配好骨水泥，在连续性透视下把黏度适当的骨水泥以低压注入椎体内，通常1个椎体注射量为3～6 mL。在正侧位的透视下对骨水泥的分布状况进行仔细观察，待分散满意后、骨水泥凝固之前将注射导管持续旋转数圈，让其与骨水泥充分分离，最后将注射装置从椎体内拔出。后续工作与对照组一致。2组患者术后均住院1周出院，术后随访1年。

1.3 观察指标

比较2组术前、术后15周及1年时的Cobb角、患椎前缘高度、生存质量、VAS评分、及Barthel指数评定量表(BI)评分的变化情况，同时比较2组并发症发生情况。①采用CT、X射线检查2组患者术前、术后15周及1年时的Cobb角、患椎前缘高度的变化情况。②采用健康调查简表(SF-36)对2组患者术前、术后15周及1年时的生存质量进行评分，主要包含疼痛、躯体功能、生理功能、心理功能、社会功能及总体健康6个方面，每方面满分为100分，得分越高代表生存质量越高[7]。③VAS评分、BI评分。VAS评分总分10分，0分代表无痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛[8]；BI评分总分为100分，主要根据吃饭、穿衣、洗澡及上下楼等十项功能，得分低于20分代表极度功能缺陷，20～50分代表严重功能缺陷，51～75分代表中度功能缺陷，76～99分代表轻度功能缺陷。④并发症，主要包括骨水泥渗漏、肺栓塞及感染。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者Cobb角、患椎前缘高度比较

术前，2组Cobb角、患椎前缘高度差异无统计学意义(P>0.05)；术后15周及1年，对照组Cobb角、患椎前缘高度较术前差异无统计学意义(P>0.05)，观察组Cobb角明显低于术前与观察组同期，患椎前缘高度明显高于术前与对照组同期，差异均具有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 2组患者VAS评分、BI评分比较

术前，2组VAS评分、BI评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后15周及1年，2组VAS评分明显低于术前，BI评分明显高于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，2组VAS评分、BI评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 2组患者Cobb角、患椎前缘高度比较)

#：与本组术前比较，P<0.05；*：与对照组同期比较，P<0.05

表2 2组患者VAS评分、BI评分比较分)

#：与本组术前比较，P<0.05

2.3 2组患者并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率为1.47%，较对照组11.76%更低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较[n=68，例(%)]

2.4 2组患者生存质量比较

术前，2组疼痛、躯体功能、生理功能、心理功能、社会功能及总体健康评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后15周及1年，2组疼痛、躯体功能、生理功能、心理功能、社会功能及总体健康评分明显高于术前，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但2组间相应指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者生存质量比较分)

#:与本组术前相比，P<0.05

2.5 典型病例

患者，女，77岁。经X射线造影结合临床症状确诊为第12节胸椎骨折,符合PKP治疗标准。接受PKP治疗，治疗前X射线造影正侧位图见图1a、b，治疗后X射线造影正侧位图见图1c、d。

a：术前X射线正位图，可见第12节胸椎骨折；b：术前X射线侧位图，可见第12节胸椎骨折;c：PKP术后X射线正位图，可见胸椎骨折病灶处固体骨水泥；d：PKP术后X射线侧位图，可见胸椎骨折病灶处固体骨水泥

图1典型病例图片

3 讨论

随着人口老龄化进程的加快，老年新鲜椎体压缩性骨折发病人数不断增加，对患者生活质量造成负面影响。以往临床多采用外科开放手术及保守治疗，其中外科开放手术存在手术时间长、术中出血量多等缺点，对机体创伤较大，部分患者难以耐受[9-11]。而保守疗法主要措施为垫枕复位、长期卧床、支具固定及服用药物等，但长期服用药物存在一定不良反应，且长期卧床容易造成压疮、下肢深静脉血栓及肺部感染等并发症，甚至导致致残与致死[11-14]。

PKP是在经皮椎体成形术(PVP)基础上发展而来的一种脊柱微创手术，可有效恢复压缩性骨折高度及力学强度，从而加强椎体前中柱的稳定性[15-17]。王振斌等[18]研究发现，PKP治疗轻中度骨质疏松性椎体压缩性骨折的术后Cobb’s角、椎体前缘高度、VAS评分均明显优于术前；陈伟等[19]研究结果显示，采用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折，VAS评分由术前(8.0±0.9)分降至术后(2.8±1.4)分，提示PVP与PKP均可显著提高患者的生存质量与活动能力，同时减轻患者疼痛，疗效相近，但PKP在术后纠正椎体畸形及患椎前缘高度疗效更加显著，同时其并发症发生率更低。分析其原因为PVP技术是将骨水泥经皮通过椎弓根或椎弓根外注入椎体内，以增加椎体强度和稳定性，但无法促进椎体恢复至正常解剖部位，不利于患者预后[20]。而PKP技术是先将球囊置入患椎内，进而达到扩张目的，一方面可有效地恢复患椎间隙高度，另一方面还可对患椎畸形进行矫正，随后再将骨水泥注入，可有效促进患椎复位[21]。此外，PKP利用骨水泥的热效应原理有效缓解机体神经组织水肿，同时改善周围血液微循环，达到镇痛与改善局部性功能障碍等效果[22-23]。PKP技术中应用球囊扩张有可能会增加对骨小梁的破坏，进而形成空腔等不良症状，但笔者认为，在手术过程中只要严格把握好球囊扩张尺度，防止过分扩张，可降低对骨小梁的破坏，同时在C型臂X射线机的透视下进行注入骨水泥操作，也可进一步避免空腔的形成[24-26]。

依据临床工作经验，我们将PKP手术适应证总结为：①创伤性胸腰椎骨折；②骨质疏松性椎体压缩性骨折；③椎体后缘完整无神经性损伤的陈旧性椎体骨折；④部分椎体转移性肿瘤、恶性淋巴瘤等肿瘤出现病理性骨折。手术禁忌证包括：①脊柱感染；②患椎椎体发生严重压缩骨折；③凝血功能障碍；④严重心肺疾病；⑤伴有脊髓神经损伤的骨折；⑥全身状况差。术中我们发现：为了减少骨水泥的渗漏，穿刺针头刺至椎体前1/3位置时，针尖要置于椎体的上部或下部，此手法才可最大程度避开椎体的静脉系统；由于老年新鲜椎体压缩性骨折基本不涉及后柱，将骨水泥注入椎体前1/3处，可有效增加椎体前柱强度，提高椎体稳定性。术中无需过分地追求灌注剂的充盈量，通常15%左右的填充率让椎体恢复刚度的效果较好，过分填充反而造成刚度不均匀，导致椎体不稳定。术者必须具备熟练的脊柱外科技术及椎弓根螺钉技术，确保穿刺针准确通过椎弓根进入椎体，把握好骨水泥的黏稠度及注入压力，骨水泥过稀容易发生渗漏，而过干无法注入椎体。

综上，PKP治疗老年新鲜椎体压缩性骨折可有效提升患者生存质量与生活能力，降低VAS评分，同时有效纠正椎体畸形及患椎前缘高度，并发症少，有利于患者身体覆盖。但由于本研究收集样本数量有限，观察时间较短，未达PKP治疗老年新鲜椎体压缩性骨折的远期疗效及安全性进行评价，今后临床需增加样本数量、延长观察时间做进一步探讨。

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