喻荣辉 于维雅 曹占伟 成永霞 刘念 许丰强

在室性早搏(简称室早)的射频消融治疗中，以往临床上多在X线指导下进行，但X线存在放射性的损伤，对医务人员、患者均可产生影响。另外，X线仅能显示心脏二维结构，对内脏展现模糊，导致导管定位难度大，治疗效果、安全性不够理想。近年来，基于Carto三维标测的零射线射频消融技术逐渐被创新和应用[1-2]。主动脉窦内的室早由于位于左心系统，局部结构复杂，毗邻冠状动脉，操作风险大，如何实现科学而系统的零射线方法学，目前鲜有报道，笔者采用原创的体表和电位定位技术，对2015年11月至2016年11月收治的67例特发性主动脉窦内室早患者进行分组，分别施予传统X线指导下射频消融治疗及Carto3三维系统指导下零射线射频消融治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 67例患者均为特发性主动脉窦内室早，符合以下标准：①经多项临床检查确诊为特发性主动脉窦内室早者：②常规予以抗心律失常药物治疗无效者；③不能耐受药物治疗者；④已配合签署知情同意书者；⑤停用抗心律失常药物5个以上半衰期者。排除标准：①合并心脏器质性病变者；②合并其他严重疾病不能耐受射频消融术治疗者；③消融靶点位于右室流出道者；④术前经过CT或者磁共振证实有股动脉、降主动脉和升主动脉畸形或者严重迂曲者。医学伦理会已批准此研究。以不同治疗方法为依据，将67例分为两组，对照组33例，男17例，女16例；年龄(55.57±6.87)岁。试验组34例，男18例(52.94%)，女16例(47.06%)；年龄(55.56±5.89)岁。两组性别和年龄比较，无显著差异(P>0.05)。

1.2方法 对照组于X线照射指导下实施射频消融治疗。治疗前，行冠状动脉造影，重点对主动脉根部实施造影，观察左右冠窦、无冠窦位置，寻找并确定靶点，以体表心电图形态(如V1形态、胸导联移行早晚以及肢导联形态等)为依据，对心律失常出现的源头进行预判。穿刺股动脉，在主动脉窦中将消融电极送入，通过激动顺序标测与起搏标测法进行标测，记录局部电位、早搏QRS波起始的具体情况，逐步对各个点实施标记。激动标测以最早心室激动点为消融靶点，一般在内膜下局部激动时间早于体表QRS波起始20 ms的位置中选择，同时大头单极电图起始没有r波，如果没有较理想靶点，尚需在右室流出道标测对比，起搏标测以12导联或者11导联心电图QRS波形态相似处为消融靶点，两者适当结合使用。设置功率为35 W，温度为55℃，盐水灌注速度为17 ml/min。

试验组于Carto3三维标测系统指导下行零射线射频消融治疗。方法如下，在患者体表前正中线第2至第6肋间用SmartTouch压力大头标记主动脉弓到左室的大致范围(见图1，用2至6标识的蓝点)；将压力大头压力值体表预校零；穿刺右侧股动脉，置入8 F鞘管与消融导管，零射线下送入SmartTouch压力大头，在体表标记第2肋间处打弯越过主动脉弓，在第5肋间处仔细体会主动脉窦电位并构建主动脉窦。一般无冠窦电位呈大A小V形态，位置最低，后前位能够明显展示；右冠窦电位呈大V无A形态；左冠窦电位呈小A大V形态，位置最高，可采取前后位以及左前斜位进行展示，用以上方法可顺利构建主动脉窦(图2)；另外，注意左、右冠脉在各窦的上部，当大头垂位时一般不会误入，左主干开口电位一般呈大A大V。如果没有较理想靶点，尚需在右室流出道标测，同样可以零射线操作，压力大头进入主动脉窦内游离处可以再次压力校零，操作时压力值不可超过20 g。结合激动顺序标测与起搏标测法进行标测。消融功率设置为35 W，温度为43℃，盐水灌注速度为17 ml/min。

在零射线下同时构建了右室流出道和主动脉窦，激动标测显示主动脉窦领先。图中五个蓝点分别标记胸骨正中线第2肋间到第6肋间，第2肋间通常平主动脉弓高度，第4、5肋间通常平主动脉窦高度。AP=前后位，LAO=左前斜位

1.3观察指标 ①观察两组即刻与远期成功率：即刻成功判定标准：室早完全消失，经静脉予以异丙肾上腺素(0.5 mg配在500 ml生理盐水中，每分钟20至30滴)0.5 h后无室早。远期成功判定标准：术后3个月，通过动态心电图进行检查，无室早，或室早较治疗前减少>80.0%，无明显不适症状[3]。②手术指标。包括标测与手术用时、放电次数、曝光时间。③并发症发生情况。随访1年，包括心包压塞、迷走反射、穿刺点局部渗血等。④复发情况。随访1年，观察两组复发情况。

2 结果

试验组室早左冠窦内11例，右冠窦内6例，左右窦之间区域17例，无冠窦内无，有3例在右室流出道相应位置巩固消融；对照组室早左冠窦内10例，右冠窦内6例，左右窦之间区域17例，无冠窦内无，有3例在右室流出道相应位置巩固消融。两组对比没有明显差异。

本例是一例左冠窦室早，从左至右分别是大头在无冠窦、右冠窦和左冠窦标测到的电位，一般无冠窦电位呈大A小V形态，位置最低，后前位能够明显展示，右冠窦电位呈大V无A形态，左冠窦电位呈小A大V形态，位置最高，可采取前后位以及左前斜位进行展示。AP=前后位，LAO=左前斜位

试验组即刻成功率、远期成功率均明显高于对照组(分别为100% vs 88%;97% vs 82%,P<0.05)。两组复发病例均位于左右窦之间区域。

试验组标测用时、曝光时间较对照组短，放电次数较对照组少(P均<0.05)，但两组手术用时没有明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组相关手术指标对比

注：与对照组比较,*P<0.05

对照组发生心包压塞1例，迷走反射2例，穿刺点局部渗血1例；而试验组只有1例发生穿刺点局部渗血1例。两组并发症的发生率有明显差异(12.2% vs 2.94%,P<0.05)。

3 讨论

传统的射频消融治疗多通过X线透视引导，但X线存在电离辐射，可使患者及医务人员皮肤、造血系统等受到放射性的损伤，研究显示，若X线曝光达到60 min以上，发生恶性肿瘤的几率将提升0.03%～0.23%[4]，这与绿色电生理技术潮流强调科技和人文融合的宗旨背道而驰。不仅如此，X线仅能获取心脏二维视界，并且只能提供模糊的内脏影像，消融导管的操作严重依赖于医生的技术与经验，存在高度不确定性，且X线曝光时间较长，寻找靶点所需时间长，临床治疗效果、安全性均不够理想[4-5]。

近年来，射频消融治疗中X线辐射问题逐渐被临床上广泛关注，而随着Carto3技术不断发展进步，零射线射频消融术逐渐被应用于室早的治疗中[6]。主动脉窦室早位于心脏最重要结构，局部结构复杂，消融成功率低，并且导管容易误入冠状动脉，以前通常要求在X线下操作并做冠状动脉造影，很少有三维系统指导下进行零射线射频消融的研究，本研究结果结合原创的方法，主动脉窦内室早的射频消融成功实现零射线方法，相较于X线，于Carto3技术引导下的零射线射频消融术有诸多优势：①可提升治疗成功率；②可缩短标测用时、曝光时间，减少放电次数；③可减少并发症。

我们在临床上首创心脏体表三维定位技术，通过Carto3三维系统记录体表的骨性标志获取心脏血管的大致位置，比如主动脉弓位置大致在第2肋间高度，主动脉窦位置大致在第4肋间高度位置等，这是零射线操作的重要方法学，同时通过对主动脉窦各窦的电位特征进行分析，可以构建精确的主动脉三维结构，并标记左右冠状动脉的开口，同时还可以使用压力大头，秉持“所到即所得”的理念和方法，使消融大头与结构的关系得到准确体现，与传统X线方法相比，有助于促进手术成功率的提升，并减少手术并发症。加之Carto3系统还具有记忆、复位功能，消融靶点一时无法确定时，通过回顾即可重新定位，有助于减少标测用时、曝光时间以及放电次数[6-7]。采取以上方法学的射频消融术，通过规范化练习，可最终实现全程零射线操作。试验组与对照组复发病例均在左右窦之间，可能与毗邻结构有关，试验组复发低与三维指导下定位与复位性更好有关。

综上，临床上可积极通过零射线射频消融术对特发性主动脉窦内室早展开治疗，以提升治疗效果与安全性。但本次研究所选样本量减少，也仅展开1年随访，尚需增加样本量、延长随访时间进行研究，进一步探讨零射线射频消融术应用于主动脉窦内室早治疗的价值。

1 田野,杨龙,郑亚西,等.CARTO3三维标测系统快速解剖建模在阵发性心房颤动射频消融术中的应用[J].中国循环杂志,2016,31(8):764

2 Tanaka N, Inoue K, Tanaka K, et al. Abstract 16770: The road to durable pulmonary vein isolation by means of radiofrequency ablation annotation algorithm[J].Journal of Crystal Growth,2015,83(3):391

3 杜丹,王祖禄.起源于主动脉窦的室性心律失常的电生理特点及射频消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2016,30(1):34

4 Scaglione M, Ebrille E, Caponi D, et al. Zero-fluoroscopy ablation of accessory pathways in children and adolescents: CARTO3 electroanatomic mapping combined with RF and cryoenergy[J].PACE,2015,38(6):675

5 陈松文,魏勇,周根青,等.零射线下单射频导管消融治疗左心室室早[J].中华心律失常学杂志,2017,21(3):219

6 谭红伟,张旭敏,邹誉,等.起源于左冠状动脉窦及右冠状动脉窦的室早心电图特征分析及射频消融治疗[J].国际心血管病杂志,2016,43(3):172

7 Marchlinski FE, Haffajee CI, Beshai JF, et al. Long-term success of irrigated radiofrequency catheter ablation of sustained ventricular tachycardia: post-approval THERMOCOOL VT Trial[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(6):674