李艳青 谢 荃 张晓云

（1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是临床危急重症。本病目前推荐手术治疗，以期达到重建血运、改善心肌供血的目的。虽然手术疗效显著，对改善患者预后、降低病死率有明显优势，但部分患者因为医疗条件、手术费用、主观抗拒等多种因素未行手术而要求药物保守治疗，成为临床治疗难点。冠心病属于中医学“胸痹”范畴。成都中医药大学附属医院急诊科长期应用中西医结合的方法治疗急性冠脉综合征，积累了一定经验［1-3］。本研究通过观察中西医结合方案对NSTEACS患者治疗前后心绞痛分级、发作次数、持续时间和血液流变学指标，评估中西医结合治疗方案的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）所选病例依据2012年中华医学会心血管病学分会《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》［4］确诊。2）纳入标准：临床诊断为NSTEACS的患者；40岁≤年龄≤80岁；经充分沟通病情后仍拒绝经皮冠脉介入 （PCI）或冠脉旁路移植术（CABG）、要求药物保守治疗者；签署知情同意书。3）排除标准：由肺栓塞、心包炎、主动脉夹层、气胸等其他疾病引起的胸痛患者；拟行PCI或CABG的NSTEACS患者；合并严重心律失常、血流动力学不稳定、休克及严重心衰者；严重肝肾功能、造血功能异常患者；严重凝血功能异常患者；妊娠期妇女；近期曾有手术、活动性出血等较高出血风险者。

1.2 临床资料 选取2015年11月至2017年9月在成都中医药大学附属医院急诊科住院行保守治疗的NSTEACS患者62例，按随机数字表法分为两组。对照组男性22例，女性10例；平均年龄（63.06±10.07）岁；有吸烟史11例；高血压病史24例，糖尿病病史13例；平均心绞痛分级（2.56±0.72）级；平均发作次数（6.28±1.85）次/d；平均持续时间（31.41±10.49） min。 观察组男性19 例，女性 13 例；平均年龄（63.33±9.06）岁；有吸烟史16例；高血压病史23例，糖尿病病史10例；平均心绞痛分级（2.73±0.79）级；平均发作次数（6.60±1.22）次/d；平均持续时间（27.50±10.19）min。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组治疗参照2012年中华医学会心血管分会《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》，采用西医常规药物治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、比索洛尔、低分子肝素等。观察组在对照组基础上加用中药膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白半夏汤：桃仁 10 g，红花 10 g，枳壳 15 g，川芎 15 g，牡丹皮15 g，赤芍 30 g，乌药 15 g，延胡索 15 g，当归 15 g，香附 15 g，五灵脂 10 g，瓜蒌皮 15 g，薤白 15 g，法半夏15 g，生甘草10 g。免煎剂型（生产厂家：四川新绿色药业科技发展股份有限公司，每日3次，每日1剂；人参山楂饮：红参15 g，生山楂30 g。泡水代茶频服，每日1000 mL，每日1剂，疗程均为10 d。

1.4 观察指标 观察两组治疗前后心绞痛分级、发作次数、持续时间、血液流变学指标；观察治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能等实验室指标和其他不良反应的发生情况。

1.5 疗效标准 心绞痛分级参照加拿大心血管病学会（CCS）标准［5］。 疗效评价标准依据美国心脏协会［6］相关标准制定。显效：患者胸痛消失，心电图检查ST段和T波恢复正常。有效：患者胸痛缓解，每次胸痛持续时间明显缩短，心电图检查ST段压低及T波倒置较治疗前好转。无效：患者胸痛、每次胸痛持续时间及心电图无改善。恶化：患者临床症状及心电图恶化。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组内比较行配对t检验，组间比较用独立样本t检验；计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心绞痛分级、发作次数及持续时间比较 见表1。治疗后观察组心绞痛分级、发作次数、持续时间低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组心绞痛分级、发作次数及持续时间比较（±s）

表1 两组心绞痛分级、发作次数及持续时间比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

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2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后血液流变学指标比较 见表3。治疗后两组全血黏度、血浆纤维蛋白原水平与治疗前比较，均降低（均P＜0.05），但观察组与对照组比较差别不大（均P＞0.05）。

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血液流变学指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05。

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2.4 两组不良反应比较 治疗期间，观察组4例出现可能与治疗药物有关的恶心、胃脘不适，未作处理，继续服药后症状消失；对照组3例出现可能与治疗药物有关的胃脘不适、牙龈出血，未作处理，继续服药后症状消失。经治疗前后血常规、小便常规、肝肾功能检查结果对比，未发现可能与治疗药物有关的指标异常加重的情况。观察组不良事件发生率1.25%与对照组不良事件发生率1.00%比较差别不大（P＞0.05）。

3 讨 论

清代王清任《医林改错》言“元气即虚，必不能达于血管。血管无气，必停流而瘀”，明确提出“气虚不能推动血液运行、血液运行无力而成瘀”的“气虚血瘀”学术思想。膈下逐瘀汤由王清任创制，主治膈膜以下、上腹部瘀血积块等证，方中以桃仁、红花为君药，配伍香附、延胡索、乌药、枳壳等行气止痛药物，其行气止痛作用较血府逐瘀汤更强。临床上笔者长期以膈下逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤合方免煎或水煎剂型、配合人参山楂饮代茶频服，用于治疗急性冠脉综合征。针对本病“虚、瘀、痰”的病理特点，共奏益气活血、行气止痛、宽胸散结、化痰开窍之功，故前期应用于临床取得了较好的效果。NSTEACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血，其发生及进展与血液成分变化及血流变化关系密切。研究发现NSTEACS患者血浆黏度和全血黏度上升，血流缓慢，靠近血管壁表面易出现血小板黏附，从而引起血栓［7-8］。另一方面，炎症因子参与NSTEACS发生发展，在冠心病心绞痛中具有重要作用［9］。炎症在血管内皮功能损害、动脉粥样硬化斑块形成、稳定斑块向易损斑块转变及破裂过程中有重要作用［10-13］。而研究发现膈下逐瘀汤具有较好的抗炎效果［14］，并能减轻肝细胞炎性坏死［15］。我们前期实验研究也证实人参山楂饮有保护血管内皮缺血-再灌注损伤、抗缺血-再灌注时氧自由基介导的脂质过氧化作用等多重保护作用［16］。本研究发现中西医结合方案治疗NSTEASC疗效显著，可明显改善患者心绞痛分级、减少心绞痛发作次数和持续时间，可改善患者全血黏度和血浆纤维蛋白原等血液流变学指标，且安全性良好，具有重要研究价值。但本研究样本量较少，观察时间较短，下一步应扩大样本量，延长随访时间，获得更为可靠的研究数据和远期疗效结果。

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［4］中华医学会心血管病学分会.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2012，40（5）：353-367.

［5］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）［J］.中华心血管病杂志，2017，45（5）：359-376.

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