邹志聪

胸腔镜肺部手术创伤较小，术后疼痛程度相对较轻，但仍然是影响术后康复的一个重要因素[1]。相对于硬膜外或胸椎旁神经阻滞等的镇痛方式，舒芬太尼静脉自控镇痛具有不需要额外有创操作，能有效地缓解胸腔镜手术后的疼痛，其常见副作用为呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒等等[2]。右美托咪啶具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且无明显的呼吸抑制作用，可以用于术后镇痛，以减少阿片类药物的用量[3-5]。本研究通过对右美托咪啶复合舒芬太尼的联合应用在胸腔镜肺部手术术后自控静脉镇痛的观察，旨在探讨一种更加安全和有效的胸腔镜肺部手术的术后镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 ASA Ⅰ～Ⅱ级择期在全身麻醉下胸腔镜肺部手术(三孔操作)的患者 60 例，男29 例，女31 例；年龄30～70岁。排除标准：长期服用镇静药物和抗精神药物史，肝肾功能不全，心脑血管疾病史，术中不能耐受单肺通气SpO2下降低于90%，术中手术方式改为开胸手术者，以及因各种原因近期(30 d)内使用过α受体激动剂或α受体拮抗剂者。

1.2 麻醉方法

所有患者随机分为两组：舒芬太尼组(单纯组)和右美托咪啶复合舒芬太尼组(复合组)。术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。入手术室后连接Philip多功能监护仪常规监测无创血压、HR、ECG、SpO2。开放外周静脉通路后，常规麻醉诱导插入双腔气管导管并定位，摆放侧卧位后重新定位双腔气管导管位置良好后开始手术。术中单肺通气参数为潮气量6 mL/kg，加用5 cmH2O PEEP。手术开始前，两组患者均给予舒芬太尼0.1 μg/kg，帕瑞昔布1 mg/kg，盐酸恩丹西酮0.15 mg/kg。复合组患者手术开始前10 min给予右美托咪啶0.5 μg/kg，溶于100 mL生理盐水中静脉滴注。两组患者在手术结束前30 min均给予舒芬太尼 10 μg静注，在关闭手术操作孔及引流管口均使用 0.5%罗哌卡因局部浸润以减轻术后疼痛。

1.3 术后镇痛方法

所有患者在全身麻醉结束后，均连接静脉PCA电子输注泵(奥格兰)并开机，镇痛液总量为100 mL，舒芬太尼组配制为1 μg/mL，复合组配制舒芬太尼1 μg/mL，右美托咪啶4 μg/mL。PCA镇痛泵初始参数设置为，背景1 mL/h，Bolus 1.5 mL，锁定时间10 min，1 h 限量 10 mL。术前教育患者术后如果出现严重疼痛就按PCA按钮。

1.4 观察指标

记录术后8、24和48 h疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)、镇痛药物的用量，并记录恶心呕吐、肛门排气时间、皮肤瘙痒和尿潴留的情况。如48 h仍然无肛门排气，则记录排气时间为48 h。

1.5 统计学处理

计量资料采用均数±标准差进行统计描述。组间均数的比较使用配对样本t检验。计数资料比较采用Pearson卡方检验。P<0.05 为具有统计学差异。采用所有数据使用SPSS 18.0软件处理。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、性别、体质量、ASA 分级、手术时间和术中单肺通气时间均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

组别年龄/y性别(男/女)体质量/kgASA (Ⅰ/Ⅱ)手术时间/min麻醉时间/min单肺通气时间/min复合组56±1313/1766±107/23151±39177±3793±31单纯组54±1316/1469±115/25160±21166±42100±22P值0.6560.6060.2390.7480.2760.3000.355

2.2 两组患者镇痛效果和镇痛药物用量的比较

复合组术后8、24和48 h需要的镇痛药物剂量均低于相对应的单纯组(P<0.05)，两组间术后8、24和48 h的 VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

组别术后 8 h术后 24 h术后 48 h消耗药量(mL)VAS评分消耗药量(mL)VAS评分消耗药量(mL)VAS评分复合组8.9±0.81)2.0±0.827.4±1.81)1.9±0.951.5±3.01)1.7±1.0单纯组11.8±1.81.9±0.830.8±2.51.8±1.055.3±2.91.7±1.1P值0.000 0.6260.0000.7890.0000.904

注：与单纯组比较，1)P<0.01

2.3 术后其他不良反应比较

单纯组在镇痛期间恶心的发生率较复合组高(P<0.05)，呕吐、瘙痒和尿潴留的发生率两组间无统计学差异(P>0.05)。两组患者均未出现深度镇静的情况，两组患者术后肛门恢复排气的时间无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 术后镇痛期间不良反应情况比较(n=30)

注：与单纯组比较，1)P<0.05

3 讨论

近年来，胸腔镜手术得到了广泛的普及。相对于传统的开胸手术，胸腔镜肺部手术减少了手术创伤，加速了患者的康复。与此同时，医生们也在寻找一种更简单有效的镇痛方式来有效管理这类术后的疼痛。以阿片类药物为主的静脉镇痛模式由于其无创性，同时也具有相对好的镇痛效果而得到了广泛使用[6-7]。本研究发现单独使用舒芬太尼或者舒芬太尼复合右美托咪啶这两种方法均可有效地缓解术后的疼痛，同时右美托咪啶还减少了舒芬太尼的用量，值得在胸腔镜肺部手术中推广。另外，本研究是使用了自控镇痛(PCA)的方法，VAS评分是基于术后8、24和48 h这三个固定时间点，虽然在这三个时间点VAS评分没有统计学差异，但舒芬太尼组Bolus的次数较多，说明患者在VAS评分间期经历了比较强的疼痛，具体有待进一步的研究。

右美托咪啶是一种强效的高选择性α-2受体激动剂，和阿片类合用用于术后自控镇痛可以改善镇痛效果，减少吗啡相关的副作用，改善睡眠质量。研究表明右美托咪啶增强镇痛效果的原因是和阿片类药物的正协同作用，降低应激反应，减弱疼痛过程中的情感-动机成分[8-10]。本研究也证实了右美托咪啶可以减少舒芬太尼的用量，这也是术后恶心发生率降低的原因。由于本研究是采用的单一的右美托咪啶的剂量，后期我们可进一步研究其量效关系，寻找其与舒芬太尼搭配的最佳剂量，既保证良好的镇痛效果，又可以减少其相关副作用，以期达到最佳的性价比。

舒芬太尼和右美托咪啶合用用于术后镇痛可能会导致过度镇静[11-12]。在本研究中，两组患者均未出现过度镇静，原因可能是：本研究的剂量很低，低于0.1 μg/(kg·h)，这一剂量远低于ICU用于维持镇静的剂量[0.2～0.7 μg/(kg·h)]；第二，我们使用的背景剂量很低，并采用了自控镇痛的方式，从而有效避免了镇痛药物的蓄积，同时也保证了良好的镇痛效果。

综上所述，右美托咪啶复合舒芬太尼可减少胸腔镜肺部手术舒芬太尼的用量，降低术后恶心的发生率。

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