胡思科 罗 任 劳世高 黄耀晴

股骨颈骨折是一种股骨近端骨折，是指股骨颈断裂，引发原因通常为严重创伤、骨量减少、骨质疏松、髋周肌群蜕变，多发于中老年人，骨折后具有较高的并发症发生率及死亡率。临床治疗股骨颈骨折患者时，主要采用手术治疗，常用术式为闭合复位空心加压钉内固定术，尽管具有一定的治疗效果，但部分患者术后易发生股骨头坏死及其他并发症，导致患者预后情况较差[1]。近年来研究指出，股骨颈骨折患者治疗期间，上述内固定术治疗基础上，经空心加压螺钉隧道置入重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)时，可避免单纯内固定术治疗中存在的不足，提升治疗效果，改善患者预后[2]。因此，本院治疗股骨颈骨折患者时，即采用闭合复位空心加压钉内固定术联合经空心加压螺钉隧道rhBMP-2植入术治疗，效果较为理想，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年1月—2017年5月接收的股骨颈骨折患者86例，男39例，女47例；年龄43～76岁，平均(56.3±5.4)岁；致伤原因：跌倒伤61例，车祸伤25例；骨折类型：经颈型37例，头颈型28例，头下型16例，基底型5例；左侧骨折46例，右侧骨折40例；Garden分型：Ⅲ型51例，Ⅳ型35例；受伤至手术时间0.5～3 d，平均(2.6±0.9)d；合并症：高血压28例。随机分为观察组和对照组，每组43例，两组患者年龄、性别、骨折类型、Garden分型等无统计学差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

(1)诊断标准[3]：①外伤史：外伤史明确，或应力性运动长期进行；②临床表现：移位型骨折伤后下肢无法站立、髋关节疼痛，患侧肢体难以活动，下肢轴向叩击痛、腹股沟中点压痛等症状可伴有，应力性骨折、嵌插骨折伤后腹股沟或膝关节内侧牵涉痛，基本可正常行走，查体显示畸形无明显存在，患肢运动时髋部不适轻度出现，但检查中有肌肉紧张现象存在；③影像学检查：X线片、CT检查显示股骨颈骨折，骨折类型明确。(2)纳入标准[4]：①与上述诊断标准相符合；②年龄18～80岁；③新鲜骨折，尚未实施相应的处理；④经医院伦理委员会批准；⑤患者及家属均知情同意。(3)排除标准[5]：①陈旧性骨折、病理性骨折；②骨折前肢体偏瘫症状即存在，且独立行走能力丧失；③重要脏器伴有严重功能不全或合并其他重症疾病。(4)剔除标准[6]：①纳入的病例与纳入标准不符合，予以剔除；②依从性不佳，或不良事件严重发生，或生理变化较为特殊不适合继续接受本研究治疗；③自动退出；④患者放弃就诊，资源收集无法完成。

1.2 方法

观察组给予闭合复位空心加压钉内固定术+经空心加压螺钉隧道rhBMP-2植入术治疗。方法如下：术前，各项相关检查常规进行，控制患者血压、血糖水平，使其处于手术耐受范围内；术中，给予患者腰硬联合麻醉，麻醉满意后，患者取平卧位，在牵引床上固定双下肢，垫高患侧臀部，患侧下肢利用牵引床牵引，伸直外展患肢20°～30°，内旋15°～20°，牵引适当开展，复位骨折部位，通过C型臂X线机透视，观察骨折复位情况，确认获得良好骨折端对位对线后，用克氏针在体表定位，通过C型臂X线机透视，观察体表克氏针定位情况，当克氏针定位好后，在体表皮肤用记号笔做标志。然后常规手术区域皮肤消毒、铺巾，贴护皮膜；根据定位针定位的方向，经皮大腿外侧股骨大转子下向股骨颈打入3枚导向针，再次利用C型臂X线机透视，确定导向针位置良好后，先在近端导向针处皮肤，切一小切口，约5 mm，然后用空心钻头套入导向针，钻出钉道，测深，然后选择1枚合适的空心加压螺钉拧入，在C型臂X线机透视下，当空心螺钉接近骨折端时，将导向针取出，将rhBMP-2剪成条索状，然后塞入空心螺钉钉道内，用导向针尾端插入空心螺钉钉道内，将rhBMP-2送入骨折端，填塞适量的rhBMP-2后，插回导向针，继续将空心加压螺钉拧入股骨颈，在C型臂X线机透视下，拧入空心螺钉位置良好。第2、第3枚空心螺钉选择好合适的螺钉后，继续用相同的方法将rhBMP-2送入骨折端，总共向骨折端填塞置入rhBMP-2 2 mg，行C型臂X线机透视，观察空心加压螺钉位置，确定位置良好后，冲洗手术切口，将皮肤缝合，敷料包扎固定，手术完成。

对照组给予单纯闭合复位空心加压钉内固定术治疗，麻醉方式、手术方法均与观察组相同。

术后，两组患者均外展患肢30°，保持中立位，屈膝15°，穿“丁”字鞋，抗生素常规应用3 d，功能锻炼尽早开展。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、卧床时间、住院时间；术后均随访6个月，观察愈合情况及骨折愈合时间，统计股骨头坏死及并发症发生例数；末次随访时，评价两组患者髋关节功能，评价工具采用Harris评分，总分100分，分数越高，表示患者髋关节功能越佳。

1.4 判定标准

骨折愈合判定标准[7]：局部压痛、纵向叩击痛均不存在，反常活动并未发生在局部，X线显示连续性骨痂出现在骨折处，骨折线模糊，不拄拐情况下，可连续3 min在平地上步行，且在30步以上，连续2周骨折处未发生变形。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 手术相关指标比较

两组患者手术时间基本相同，无统计学差异(P>0.05)；观察组术中出血量、术后下床锻炼时间、卧床时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

组别手术时间/min术中出血量/mL术后下床锻炼时间/d卧床时间/d住院时间/d观察组49.6±2.725.7±2.326.7±5.218.5±4.418.2±4.1对照组49.1±2.332.5±2.656.3±7.147.9±5.227.0±4.6t值0.6345.3389.0279.3127.348P值0.4260.0220.0000.0000.006

2.2 骨折愈合率、股骨头坏死发生率、并发,症发生率比较

2.3 骨折愈合时间、髋关节Harris评分比较

观察组骨折愈合时间低于对照组，髋关节Harris评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.050)，见表2。

组别骨折愈合时间/周Harris评分/分观察组15.9±3.488.9±4.5对照组28.4±4.261.7±6.2t值6.3178.924P值0.0150.001

3 讨论

股骨颈骨折属于临床常见骨折类型，在全身骨折中，约占3.6%，因骨折部位具有较特殊的解剖特点及血供，明显提升治疗难度，且增加骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的可能[8]。手术为目前临床治疗股骨颈骨折的主要方式，常用的术式为闭合复位空心加压螺钉内固定术，尽管能够准确复位，但患者术后卧床时间比较长，相关并发症发生率提高，且影响骨折愈合，因而治疗效果并不理想[9-10]。

近年来，临床医学领域越来越广泛地应用生物材料，rhBMP-2作为其中一种，在开放性胫骨骨折或脊柱融合术中取得良好的应用效果[11]。骨形态发生蛋白属于糖蛋白的一种，功能多样，为转化生长因子β超家族成员，其中，具备最强的诱导成骨活性的为骨形态发生蛋白-2[12]。随着越来越深入地认识rhBMP-2，在卵磷脂等载体基础上，复合制备出骨修复材料，即rhBMP-2[13]。研究证实，rhBMP-2的生物学特点包含无菌、无细胞毒性、无组织刺激性、组织相容性良好等，在骨缺损修复方面较为适合[14]。经空心加压螺钉隧道，于内固定术中植入rhBMP-2后，可促进治疗效果有效提高，这可能与以下两方面因素相关[15-16]。①空心加压螺钉能够稳固、可靠地固定骨折端，通过其钉道，rhBMP-2缓释因子可向骨折部位准确地注入，募集间充质细胞，并发挥诱导作用，使其分化为成骨细胞或成软骨细胞，同时，与其他调节因子发挥作用，促进形成骨组织，从而提高骨折愈合率，缩短骨折愈合时间。本研究中观察组骨折愈合率高于对照组、骨折愈合时间低于对照组的结果，证实了rhBMP-2的此种作用。另外，有学者研究显示，新鲜骨折治疗中应用rhMBP-2后，骨折愈合率可达到92.4%，本研究中观察组93.0%的骨折愈合率与前人研究相一致。②骨折端的坏死、吸收可将内源性BMP释放出来，BMP弥散向周围，形成浓度梯度，近处最浓，越远浓度越低，而BMP浓度与成骨量呈正比，扩散距离与成骨量呈反比，一定距离内，BMP重叠分布于骨折端，与周围组织相比，其浓度明显很高，因而在骨折端实现骨再生，术中经钉道植入rhBMP-2后，可对内源性BMP不足做出弥补，在rhBMP-2作用下，成骨效应可最大限度地发挥，使患者术后髋关节功能良好地恢复，观察组患者Harris评分显著高于对照组则说明了此种作用。

综上，股骨颈骨折应用rhBMP-2经钉内隧道治疗时，可促使患者骨折端尽早愈合，降低股骨头坏死等并发症的发生率，使患者尽早康复，提高患者的生活质量。

[1] 曹 鑫,金格勒,杨 毅,等.重组人骨形态发生蛋白2调节人脂肪间充质干细胞表达血管内皮生长因子[J].中国组织工程研究,2013,17(14):2517-2524.

[2] RIJAL L, SAGAR G, MANI K,et al.Minimizing radiation and incision in minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) of distal tibial fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013,23(3):361-365.

[3] 周 驰,何 伟,王海彬,等.空心钉联合同种异体腓骨内固定治疗中青年股骨颈骨折临床初步观察[J].中华关节外科杂志(电子版),2013,7(5):659-667.

[4] 夏胜利,王秀会,付备刚,等.闭合复位3枚空心钉内固定治疗股骨颈骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2014,29(4):325-327.

[5] 曾建华,熊 龙,李经堂,等.纳米羟基磷灰石复合重组人骨形态发生蛋白-2人工骨治疗骨缺损的研究[N].南昌大学学报(医学版),2014,54(8):8-13,107.

[6] ROGMARK C,JOHNELL O.Primary arthroplasty is better than internal fixation of displaced femoral neck fractures:a meta-analysis of l4 randomized studies with 2289 patients[J].Acta Orthop,2006,77(3):359-367.

[7] 孙 辉,臧学慧,高立华,等.全髋关节置换与人工股骨头置换修复老年股骨颈骨折:18个月随访比较[J].中国组织工程研究,2014,18(53):8536-8541.

[8] 朱旭日,孙光权,刘 锌,等.高龄骨质疏松陈旧性股骨颈骨折:应根据股骨距-髓腔比率选择股骨假体[J].中国组织工程研究,2015,19(17):2631-2636.

[9] STRAUSS E J, ALFONSO D, KUMMER F J, et al. The effect of concurrent fib-ular fracture on the fixation of distal tibial fractures: a laboratory comparison of intramedullary nails with locked plates[J].J Orthop Trauma, 2017,21(3):172-177.

[10] 杨明轩,罗志强,刘昊楠,等.内固定与全髋关节置换治疗移位型股骨颈骨折的中期疗效[J].实用医学杂志,2017,33(10):1651-1655.

[11] 楼宇梁,洪建军,余可和,等.不同直径空心钉闭合复位内固定治疗股骨颈骨折疗效分析[J].中国骨伤,2015,28(9):792-795.

[12] 朱燕宾,马信龙,韩鸿宾,等.京津冀地区1 334例60岁及以上患者股骨颈骨折流行病学特征分析[J].中国临床医生杂志,2015,43(10):47-49.

[13] IM G I, TAE S K. Distal metaphyseal fractures of tibia a prospective randomized trial of closed reduction and intramedullary nail versus open reduction and plate and screws fixation[J].J Trauma,2015,59(5):1219-1223.

[14] GUSTILO R B, MENDOZA R M, WILLIAMS D N. Problems in the management of type III(severe) open fractures: a new classification of type open fractures[J].J Trauma,2015,24(8):742-746.

[15] 刘启省,张东刚.重组人骨形态发生蛋白2/骨修复材料的制备与性能[J].中国组织工程研究,2016,20(38):5664-5671.

[16] 尹化阳,王皓宇,黄 明,等.重组人骨形态发生蛋白-2治疗四肢长骨骨不连临床研究[J].淮海医药,2017,35(6):668-671.