段沁江 李建华

耳带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella-zoster virus)引起的以侵犯面神经为主的疾病，1907年由Ramsey Hunt首先发现，故又称为Ramsey Hunt综合征、Hunt 综合征[1]、拉姆齐-亨特综合征或亨特综合征。该临床表现包括耳痛、外耳疱疹、面瘫和听力受损等。实际工作中，部分编码员对耳带状疱疹分型不清，造成编码错误，本文探讨耳带状疱疹的ICD-10编码。

1 资料与方法

运用病案管理系统综合查询功能，检索出某医院2014年1月—2016年12月出院诊断中具有ICD-10编码为B02.2+出院病案，查阅每份病案的诊断、病人主诉、症状、病程记录和出院记录等，分析患者疾病类型。运用ICD-10编码规则核查编码质量，统计编码错误情况。

2 结果

共获得97份病例，患者年龄最小8岁，最大75岁，平均年龄37.0岁。 97份病例正确编码70例，错误编码27例，错误率达27.8%(27/97)。错误最多的是对Ⅲ型耳带状疱疹的编码，共14例编码错误，错误率构成比高达51.9%(14/27)(见表1)，编码员对疾病分型不清、医生书写临床症状和体征不具体、编码员未详细阅读病历资料等也是造成错编的主要原因(见表2)。

表1 耳带状疱疹错误编码统计

表2 耳带状疱疹错误编码原因

3 讨论

3.1 耳带状疱疹的分型

带状疱疹病毒主要以空气飞沫为媒介，经呼吸道粘膜进入血液。病毒沿神经纤维移至该神经所支配的皮肤内复制产生水泡，引起耳及乳突疼痛、外耳道及鼓膜疱疹和面瘫。出现内耳功能障碍时，可产生耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等症状。耳带状疱疹按疾病严重程度分为3型：Ⅰ型是耳疱疹型，单或双侧耳廓、外耳道和鼓膜出现疱疹；Ⅱ型是耳疱疹伴周围性面瘫型，Ⅰ型合并同侧周围神经性面瘫，大多数面瘫发生于疱疹出现后的2～3周，少数可延迟到7～9周；Ⅲ型是内耳功能障碍型，又称为重症型，在Ⅱ型的基础上，出现第Ⅷ对脑神经(前庭蜗神经)症状病变，表现为听力下降、耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤等症状[2]。

3.2 耳带状疱疹的编码特点

耳带状疱疹临床上有多种命名，常见的诊断名称有“耳带状疱疹”、“亨特氏面瘫”、 “Ramsey Hunt综合征”和“Hunt综合征”等。在ICD-10第三卷查找耳带状疱疹编码，有多个主导词可以选择，但所得结果有一定差异。以“拉姆齐-亨特病或综合征”为主导词，查得编码为B02.2+G53.0*；以“亨特”为主导词，查得编码也是 B02.2+G53.0*；以“疱疹”为主导词查：疱疹(性)-带状-耳部，得到编码为 B02.2+H94.0*，与前述编码不同；考虑到耳带状疱疹是耳部炎症的一种形式，以“耳炎”为主导词查：耳炎-外-见于(由于)-带状疱疹，编码为B02.8+H62.1*，又得到一个新编码。

通过ICD-10索引查得耳带状疱疹三个编码，即B02.2+G53.0*、B02.2+H94.0*和B02.8+H62.1*，剑号均为B02.-。在ICD-10第一卷核对这三个编码，B02.-表示带状疱疹病毒感染，符合耳带状疱疹的病因，所以剑号编码是正确的。再看三个星号编码， G53.0*、H94.0*和H62.1*，G53.0*是“带状疱疹后膝状神经节炎”，膝状神经节是面神经的味觉纤维的胞体所在的神经节，即G53.0*表示面神经损害，对应耳带状疱疹Ⅱ型。核对类目表，H94.0*是听神经损害，对应耳带状疱疹Ⅲ型；H62.1*是外耳炎，对应耳带状疱疹Ⅰ型。

以上分析可以看出，通过ICD-10索引查得“拉姆齐-亨特病或综合征”或“亨特[Hunt]-病或综合征”的编码是B02.2+G53.0*，仅指耳带状疱疹Ⅱ型。全国高等学校教材《耳鼻咽喉头颈外科学》2010年第二版指出：外耳皮肤红肿、触痛、有簇状疱疹(多为带状疱疹)、伴同侧周围性面瘫或耳聋、眩晕等表现时称Hunt综合征[3]，即临床上拉姆齐-亨特综合征和亨特[Hunt]综合征包含耳带状疱疹Ⅰ～Ⅲ型。也就是说，临床上拉姆齐-亨特综合征和亨特[Hunt]综合征范围涵盖外耳、面部和听力症状的Ⅰ～Ⅲ型，即外耳道疱疹、面瘫、耳聋三联征。而ICD-10的“拉姆齐-亨特病或综合征”或“亨特[Hunt]-病或综合征仅指耳带状疱疹Ⅱ型。ICD-10与临床的含义不同，临床上拉姆齐-亨特综合征和亨特[Hunt]综合征范围更加广泛。因此要特别注意临床诊断为“拉姆齐-亨特病或综合征”或“亨特[Hunt]-病或综合征”(Ramsey Hunt综合征或Hunt综合征)时，不能仅凭诊断名称，按照索引查找分类为耳带状疱疹Ⅱ型，而要分析是那种类型的耳带状疱疹，再根据具体分型进行编码。

3.3 耳带状疱疹的编码查找

临床上耳带状疱疹的诊断名称一般不体现分型，编码时应根据病人症状、体征和病程记录等，区分类型。ICD-10给予耳带状疱疹星剑号分类，剑号编码是B02.-，星号根据不同的受损部位分类。在ICD-10第三卷以主导词“拉姆齐-亨特病或综合征”或“亨特[Hunt]-病或综合征”查找编码时，得到的均是B02.2+G53.0*，核对类目表是“耳带状疱疹病毒的脑神经受损”，属于耳带状疱疹Ⅱ型。对于Ⅰ和Ⅲ型，应另选主导词分别为“耳炎”和“疱疹性”才能查到编码。

(1)耳疱疹型(Ⅰ型)

查：耳炎-外-见于(由于)-带状疱疹B02.8+H62.1*

核对类目表，H62.1*是“带状疱疹(B02.8)引起的外耳炎”，编码符合疾病含义。

(2)耳疱疹伴面瘫型(Ⅱ型)

在ICD-10索引中有三种查找方法:

查：拉姆齐-亨特病或综合征B02.2+G53.0*

查：亨特[Hunt]-病或综合征(疱疹性膝状神经节炎) B02.2+G53.0*

查：疱疹(性)-带状-膝状神经节炎 B02.2+G53.0*

核对类目表，G53*是“分类于他处的疾病引起的脑神经疾患”，G53.0*是“带状疱疹后膝状神经节炎”，编码符合疾病含义。

(3)耳疱疹伴面瘫及位听功能障碍型(Ⅲ型)

查：疱疹(性)-带状-耳部B02.2+H94.0*

核对类目表，H94.0*是“分类于他处的传染病和寄生虫病引起的听神经炎”，编码符合疾病含义。由于听神经是脑神经之一，据此可以判断G53*不包含听神经，即耳带状疱疹听神经损害不能分类在G53*下。再查：疾患-神经-听 H93.3,显示在ICD-10类目表中听神经受损分类在第八章“耳和乳突疾病”，而不分类在第六章“神经系统疾患”，因此耳带状疱症病毒感染听神经损害编码为B02.2+H94.0*正确。

耳带状疱疹病毒感染呈现从外耳、面神经到听神经病情依次递进加重过程，听神经受损是耳带状疱疹最严重情况，占总病例的5%～10%[4]。当听神经受损时，外耳、面神经也已经受损[5]，即耳带状疱疹听神经受损(B02.2+H94.0*)涵盖了面神经损害(B02.2+G53.0*)和外耳损害(B02.2+H94.0*)。所以耳带状疱疹Ⅲ型包含了Ⅱ和Ⅰ型，编码Ⅲ型时，无需附加编码Ⅱ和Ⅰ型。同理，编码耳带状疱疹Ⅱ型时，可以省略Ⅰ型编码。若为了疾病检索、统计和科研等需用，可分别将Ⅱ或Ⅰ型作为附加编码。

3.4 耳带状疱疹后遗症编码

耳带状疱疹具有自愈性，一般预后较好，但治愈时间长短不一，与病情严重程度、患者年龄、治疗是否及时、早期是否用激素等因素有关。病损范围越广泛，面肌损伤越严重，预后相对较差。少数病情较重或治疗不及时的病人常会产生后遗症，如病变神经痛、感音性耳聋和面瘫等。病人因后遗症就诊时，后遗症的临床表现为主要编码，表示后遗症情况的编码作为附加编码[6]。

如：三叉神经痛，查：神经痛-三叉G50.0

感音性耳聋，查：聋-感音神经性H90.5

面瘫，查：瘫痪-面部G51.0

耳带状疱疹后遗症，查：后遗症-传染病-特指的NEC B94.8。这几种情况下，表示耳带状疱疹后遗症编码的B94.8作为附加编码。

3.5 与耳单纯疱疹的区别

耳单纯疱疹由人类单纯疱疹病毒(HSV)所致，病损多位于耳郭、耳周及外耳道口，不侵犯面神经和听神经。皮损先为散在性红斑，继而转为水疱，半透明状，成簇分布。疱疹破后干燥结痂,如无继发感染，愈后不留痕迹，多在1～2周内自行消退，但可复发[7]，与耳带状疱疹Ⅰ型临床表现类似。临床上也常见 “耳部疱疹”或“外耳道疱疹”这样的诊断，编码人员应查看病程记录和实验室检查等，区分带状疱疹和单纯疱疹。耳单纯疱疹编码查找：疱疹-单纯性-外耳B00.1+H62.1*。

3.6 耳带状疱疹相关疾病编码

3.6.1 耳带状疱疹合并脑炎或脑膜炎带状疱疹 部分病人可合并有带状疱疹性脑炎或脑膜炎，可根据病情严重程度，选择耳带状疱疹或脑部感染作为主要编码。

查：疱疹(性)-带状--脑炎B02.0+G05.1*

查：疱疹(性)-带状--脑膜炎B02.1+G02.0*

3.6.2 耳带状疱疹合并其他脑神经感染 带状疱疹病毒主要侵犯面神经，常经面神经累及三叉神经(Ⅴ)、听神经(Ⅷ)、舌咽神经(Ⅳ)和迷走神经(Ⅹ)等脑神经，甚至颈丛神经，产生不同的疱疹症候群。当病毒侵犯舌咽神经(Ⅳ)和迷走神经(Ⅹ)时，咽喉部及软腭常出现疱疹，迷走神经(Ⅹ)受累时还可发生呕吐、心动过缓和暂时高血压。例如患者男，55岁，因右面部下颌大片疱疹伴剧痛入院，首发症状为颜面部下颌及口腔颊粘膜、软腭、舌体均出现疱疹和溃疡样膜状物，发病第6天出现恶心呕吐和眩晕，血压由135/80 mmHg升至165/80 mmHg。由于全身抵抗力下降，发病后第7天和17天，又诱发了急性青光眼和支气管哮喘。临床诊断为：重度(Ⅲ型)耳带状疱疹，三叉神经(Ⅴ)、听神经(Ⅷ)、舌咽神经(Ⅳ)和迷走神经(Ⅹ)损害，急性青光眼和支气管哮喘。患者精神萎靡，痛不能眠。经综合治疗和精心护理，57 d后基本痊愈出院。随访3个月面瘫完全恢复，听力损失50 dB未恢复[8]。

本例患者耳带状疱疹(Ⅲ型)，编码为B02.2+H94.0*。三叉神经(Ⅴ)损害，查：疱疹(性)-带状--三叉神经痛B02.2+G53.0*。听神经(Ⅷ)、舌咽神经(Ⅳ)和迷走神经(Ⅹ)损害，查：疱疹(性)-带状- -神经炎、神经痛B02.2+G53.0*。以耳带状疱疹(Ⅲ型)为主要编码，其他脑神经感染作为附加编码，可扩展G53.0*以区别不同脑神经感染。

3.7 耳带状疱疹编码问题

造成耳带状疱疹编码不正确的原因很多。①临床人员方面：由于临床医生在医学院没有接触过ICD-10，在住院医师培训计划中也是一项空白，造成诊断书写太笼统，如未体现疾病的分型，或未明确指出是耳带状疱疹或后遗症，或笼统诊断为外耳疱疹，未写清是何种病毒感染。②编码人员方面：编码工作人员临床医疗知识及ICD-10分类编码原则和方法未能很好掌握，从而影响了编码的准确性。耳带状疱疹有多种疾病名称，一旦临床给出该疾病另一名称“膝状神经节炎”时，由于缺乏临床知识而无法编码。很多编码员对耳带状疱疹临床分型不了解，对临床诊断的耳带状疱疹、Ramsey Hunt综合征或Hunt综合征均编码为B02.2(剑号)，即带状疱疹累及其他神经系统。实际上耳带状疱疹侵犯的部位是人体皮肤、粘膜和脑神经[9]，病情较轻或感染初期，病毒仅损害外耳皮肤和粘膜(耳带状疱疹Ⅰ型)，没有累及脑神经，不能用B02.2(剑号)，因为在卷一中B02.2(剑号)明确是“带状疱疹累及其他神经系统”。而从索引中查到的B02.8(剑号)是“带状疱疹伴有其他并发症”，同时H62.1(星号)“分类于他处的病毒性疾病引起的外耳炎”下面列举了带状疱疹B02.8(剑号)的情况，即ICD-10对耳带状疱疹Ⅰ型提供了专门编码B02.8+ H62.1*，因此耳带状疱疹全部分类到B02.2(剑号)是不正确的。

3.8 加强培训，提高编码准确性

3.8.1 医师方面 对医师进行ICD-10相关知识培训，由病案室选派一名具备编码技能资格、从事疾病和手术分类工作的高年资专业人员对临床医师进行ICD-10相关知识的培训，并纳入住院医师师资培训计划中。使他们了解哪些因素会影响到编码的准确性，明白ICD-10编码不仅仅是要求临床出具一个诊断名称，还应保证诊断完整准确，体现疾病分型。出现多个疾病时，医师应选择最严重疾病作为主要编码，尽量保持临床诊断与国际疾病分类的一致性。

3.8.2 编码员方面 一是养成阅读病案的良好习惯，不单纯依赖编码库。编码时，不单按照病案首页的诊断编码，应熟读病案资料，查看病程记录、实验室检查等，进行反复推敲，综合分析，力求编码准确。二是加强编码人员业务素质培养，选派资历较高的编码人员到上级医院进修学习疾病分类编码，掌握和提高对各种疾病诊断分类编码技能。再把知识传授到本科室的每一位编码人员，共同探讨医学解剖、生理病理、临床诊断及国际疾病分类等相关专业知识，提高整体专业技能水平。三是要有强烈的责任心，遇到疑难的、不规范的诊断名称，应虚心向临床医师请教，查阅专业书籍或期刊文献资料，积累经验，从而判断、辨识和修正不规范诊断。四是鼓励编码人员参加国家疾病分类编码技能水平考试，通过考试找出自身不足，并加以改正，进一步提高专业水平。

耳带状疱疹过去被认为是一种少见的疾病，近年来有增多趋势[10]。ICD-10按照分型进行星剑号分类，编码人员要查阅病程记录，详细了解疾病的临床表现，对耳带状疱疹按照临床表现不同进行分型、分类和编码(见表3)。

表3 耳带状疱疹编码

编码工作具有较强的专业性、技术性和知识性，因此对编码员也有较高的素质要求。要成为一名合格的编码员必须熟练掌握疾病分类原则，同时要具备一定基础医学、临床医学、统计学等多学科的知识，特别是对临床常见疾病的手术方式及治疗方法应有所了解。另外在编码工作中也要有严谨、务实的工作态度。编码过程中如遇到疑难编码，编码员应通过查阅病历、文献，与临床医生及编码同事探讨，同时结合ICD编码原则及临床知识确定准确的编码，并保证在每次讨论后针对该疾病做一详细的记录，包括疾病的别名、译名、临床分型、 临床表现、常用手术方式等，如此不断积累经验以提高编码员的编码水平。

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