陈 理 谭 玲 杨 练

公立医院取消药品加成及医疗服务价格补偿，是深化医药卫生体制综合改革、城市公立医院综合改革，推进医疗服务价格改革的重要内容，是公立医院破除以药养医机制的重要组成部分。根据四川省发改委、卫计委、人社厅、中医药管理局联合发文《四川省省管公立医院取消药品加成医疗服务价格补偿方案》(川发改〔2016〕582号)要求，四川省19家省管公立医院于2016年12月20日起正式取消药品加成，共调整1 680项医疗服务项目价格，全部为调增，重点调增诊查、治疗、护理、病理、手术、中医等项目，其中19项为护理类项目，16项为麻醉类项目，1 560项为手术治疗项目。本研究对四川省某省属三甲公立医院实施补偿方案前后住院费用变化情况进行分析对比，探讨改革措施效果，及时总结改革经验，为下一步取消耗材加成及医疗服务价格继续调整提供科学依据[1]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于医院病案管理系统，以Excel形式导出2016年1月—12月(方案实施前)和2017年1月—12月(方案实施后)所有住院患者住院费用数据。

1.2 方法

基于病案管理系统中调出的原始费用，分别计算全院总体住院费用和手术科室、非手术科室住院费用中各项费用的人均值、各项费用的构成比，对方案实施前后各项费用的变化情况进行比较。

2 结果

2.1 全院住院费用变化

2.1.1 方案实施前后全院住院费用中各类费用人均值变化情况 《四川省省管公立医院取消药品加成医疗服务价格补偿方案》实施后，该医院住院费用中各类费用均出现了不同程度的变化。其中降低的有药品费和床位费，药品费降幅明显，达15.09%；上涨的费用中手术费、麻醉费、治疗费增幅最大，分别为40.93%、35.39%、20.33%。具体见表1。

2.1.2 方案实施前后全院住院费用中各类费用构成比变化情况 《四川省省管公立医院取消药品加成医疗服务价格补偿方案》实施后，该医院住院费用中各类费用的构成比均顺位与方案实施前一致，但具体占比均发生了一定的变化，其中药占比、检查费占比、床位费占比较方案实施前下降，药占比下降最多，降幅为6.11%；其余各类费用占比较方案实施前均有不同程度上升。具体见表2。

表1 方案实施前后全院住院费用比较 (元)

注：1)单位为d

2.2 方案实施前后手术、非手术科室住院费用变化

将调查期间所有患者按照出院科室分为手术科室、非手术科室两类进行分析。

2.2.1 方案实施前后手术、非手术科室住院费用中各类费用人均值变化情况 从手术科室患者住院费用来看，方案实施后各类费用变化情况与全院费用变化情况基本一致，人均药费和人均床位费降低，其余费用增加。从非手术科室患者住院费用来看，方案实施后人均总费用、人均检查费降低，与全院总体及非手术科室变化情况不一致，其余各类费用增减情况与全院及手术科室一致。方案实施后，非手术科室材料费、治疗费增幅均高于手术科室；手术科室手术费、麻醉费增幅高于非手术科室。具体见表3。

2.2.2 方案实施前后手术、非手术科室住院费用中各类费用构成比变化情况 从住院费用中各类费用构成比来看，非手术科室变化情况与全院变化方向一致，方案实施后人均药费、检查费、床位费构成比下降，其余费用构成比上升；手术科室各类费用构成比变化情况与全院情况略有不同，方案实施后手术科室人均药费、材料费、化验费、床位费构成比下降，其余费用构成比上升。具体见表4。

表2 方案实施前后全院住院费用构成比比较 (%)

表3 方案实施前后手术、非手术科室住院费用比较 (元)

表4 方案实施前后手术、非手术科室住院费用构成比比较 (%)

3 讨论

3.1 取消药品加成取得预期效果，未增加患者负担

从商品经济的角度看，15%的药品加成并非全部是利润，其中还包含了几部分的成本支出：①人力成本，主要是药剂人员成本；②药品贮存、保管、转运、使用的物化成本；③药品的损耗；④药品资金支付风险[2]。去除上述成本后医院药品的实际利润不超过13%。方案实施后，住院患者人均药品费用降低幅度为15.09%，全院药占比降低了6.11%，说明方案的实施达到了预期的效果。方案实施后，从出院科室来看，非手术科室出院患者人均总费用降低了0.61%，而手术科室出院患者人均总费用上涨了4.88%，这与方案价格调整主要是调增手术费用有关；从全院情况看，出院患者人均总费用由19 698元变为20 123元，增幅为2.16%，增幅较小，未增加患者负担。

3.2 医疗费用变化与医疗服务项目价格调整相一致

《四川省省管公立医院取消药品加成医疗服务价格补偿方案》涉及调整1 680项医疗服务项目价格均为调增，其中19项为护理类项目，16项为麻醉类项目，1 560项为手术治疗项目。从费用变化情况来看，手术费、麻醉费、治疗费人均值与占比均上升，特别是手术科室手术费人均值涨幅为43.4%、麻醉费人均值涨幅为38.98%，与医疗服务价格调整幅度基本一致。这充分体现了医疗服务项目价格调整对医疗费用结构的重要导向作用。

4 建议

4.1 医院要进一步加强临床合理用药

尽管药品费用的下降幅度超过了药品加成取消的幅度，但从药占比来看，仍然偏高，发达国家的药占比仅在5%～20%之间[3]。药品加成取消后，药品利润实际上为负数[4]。医院要扩大处方点评范围，对药物使用排名进行公示。通过日间手术、按病种付费的开展，规范临床路径，合理用药。此外，由于取消药品加成触动了医药企业的利益，为了保障自身利益，部分医药企业会对政策决策者和执行者进行游说、寻租[5]。因此，还要加强对药品生产和流通环节的监管，从源头上进行解决。

4.2 医院要加强医用耗材合理使用

根据四川省发改委相关精神，2018年将在19家省管公立医院全面取消耗材加成[6]。孙卓林等[7]认为药品加成只是医疗费用高昂的原因之一，必须采取综合措施去降低医疗费用。笔者认为，医院耗占比过高，对患者而言也是一种就医经济负担。从医院角度要加强医用耗材的采购、入库、保管和出库的管理，加强耗材合理使用的监管。此外，还要不断完善医用材料的准入标准和定价体系，对价格进行公示，增加费用的透明度，接受社会的监督。

4.3 政府要发挥医疗服务价格调整的杠杆作用

医疗服务项目收费价格调整对住院费用构成影响很大，利用好医疗服务价格这个杠杆，控制药占比和耗占比，能够引导医疗机构确立医疗技术服务价值观，有利于从“以药、以耗材养医”向“以技养医”的转变[8]。医疗服务价格调整过程中要对体现医护人员技术含量项目且收费偏低的情况进行合理调整，使其真正体现医务人员的劳务价值[9]。从本研究可以看出，医疗服务价格调整不仅是弥补取消药品、耗材加成后减少的合理收入的手段，更是修正住院费用中不合理构成，优化住院费用结构，减轻老百姓医疗负担的重要抓手。

(作者声明本文无实际或潜在的利益冲突)

[1] 张 博.取消药品加成后深圳市属综合医院住院费用分析[D].合肥:安徽医科大学,2017.

[2] 熊纪洪,陈 虹,陈其伟,等.关于药品加成制度改革的辩证认识[J].现代医院.2017,17(11):1583-1585.

[3] 滕少梅.结构变动度在住院费用构成变动中的应用[J].中国病案,2014,15(7):51-53.

[4] 刘伟强,吕大兵.医药价格改革对公立医院住院费用影响的效果分析[J].现代医院管理,2017,15(4):62-64.

[5] 曾祥英.公立医院改革中取消药品加成的核心利益相关者分析[J].现代医院,2017,17(11):1564-1570.

[6] 四川省发展和改革委员会.四川省发展和改革委员会关于做好省管公立医院医用耗材加成相关资料报送工作的通知:川发改价格函〔2018〕181号[R],2018.

[7] 孙卓林,丁 菊,李娜玲.广东省县级公立医院取消药品加成政策后的影响及对策研究[J].中国医药导报,2017,14(9):129-132.

[8] 周 武,项 莉,薛秋霁.县级医院取消药品加成政策分析[J].中国医院管理,2012,32(9):4-6.

[9] 冯 欣.取消药品加成后的医疗服务项目定价模型实证研究[J].中国卫生经济,2014,33(3):76-77.