张 露

(四川理工学院基层司法能力研究中心，四川 自贡 643000)

我国老龄化的人口结构呈现出高龄化、少子化、空巢化、失能化，“四化并发”的特点，这就给老年人的照护带来了更大的困难。老年人长期照护制度已经成为继养老、医疗、失业后的又一重要社会保障制度。

1 老龄化现状

根据国家统计局《2014年国民经济和社会发展统计公报》，截止2014年年末，全国大陆人口为136 782万人，其中60岁及以上人口为21 242万人，占总人口比例为15.5%；65岁及以上人口为13 755万人，占总人口数占比10.1%〔1〕。另据国家统计局《2010年第六次全国人口普查主要数据公报》显示：大陆共133 972 482人中，60岁及以上人口为177 648 705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118 831 709人，占8.87%〔2〕。短短4年时间，60岁及以上人口的增长比高达2.24%。我国已经进入老龄化社会，而且老人人口基数大、增长快。

2 居家养老与家庭照护的现实矛盾

2.1长期照护需求增加 老年人年龄的增长，身体健康状况相应会有所下降，身体功能将不断衰退。根据《2013年中国卫生统计年鉴》的数据显示，在2003年和2008年的国家卫生服务调查中，65岁以上老年人的慢性病患病率从2003年的538.8‰上升到2008年的645.4‰；而住院率(2003年84.1‰，2008年153.2‰)5年就翻了近一番；对于2 w患病率也从2003年338.3‰提高到了465.9‰。从这组数据可以看出老年人的身体健康问题逐年增加，老年群体对照顾的需求也在逐年加大。调查显示老年人年龄每增加5岁，失智症(老年性痴呆症)的发病率就会增加1倍；85～90岁时，罹患该病症的老年人将高达25%～33%，即每3～4位老年人中，就有一位需要接受长期照护服务〔3〕，失能老人尤其如此。

2.2照护功能弱化 受传统文化的影响，养儿防老的家庭照护为我国主要的养老照护模式。在我国向现代化迈进的过程中，家庭作为社会的基本细胞的本质并未发生根本变化，但是其功能却随着社会、经济与科技的发展、社会成员的生活质量的提高而发生了转变。近20多年来，我国家庭结构由传统的以大家庭、主干家庭为主逐渐变为以核心家庭为主体，小型化、核心化的家庭模式是未来发展趋势，见表1。

表1 1990～2010年我国家庭结构的发展趋势(%)

同时，人口流动加剧，2010年居住地与户口登记地所在的乡镇街道不一致且离开户口登记地半年以上的人口为261 386 075人，同2000年第五次全国人口普查相比增长81.03%。人口流动从另一个层面也导致了老年户、空巢家庭的增加，根据第六次全国人口普查〔2〕所统计的我国老年空巢家庭已占比达31.77%。这种代际分离的居住方式导致子女无暇照护或照护不周的情况时有发生，也使得传统的家庭照护模式不可持续。

2.3专业服务缺乏 长期照护内容包括从饮食起居照料到急诊或康复治疗等一类正规和长期服务〔4〕。据老龄科学研究中心课题组〔5〕指出，2010年末我国城乡部分失能和完全失能老年人约3 300万，占总体老年人口的19.0%，其中完全失能老年人1 084.3万，占总体老年人口6.25%。这些失能老人的日常生活需要有人照料，特别是完全失能的老年群体，更需要照护者具有专业的医疗知识和规范的护理技能。

然而当前的居家养老仍依靠的是传统家庭养老，对于身体健康的老人来说，这一养老模式无疑是最优的选择。但是，对于有照顾需要的失能老人家庭，则需要有家庭成员承担家庭照护的责任。2010年上海市老年人口长期照护调查结果发现，30.30%的家庭认为照护长期失能老人最大的困难在于专业护理知识缺乏〔6〕，这不仅不能使他们维持正常的生活状态，而且使承担家庭照护的照护者力不从心、身心疲惫，由此给照护者带来了沉重的心理负担，这对被照护者的护理也非常不利。

根据我国的文化传统，以家庭养老和社区养老相结合的居家养老模式将会是中国式养老的发展趋势。目前，由政府牵头的建设社区服务机构已经初具规模，大多数社区的硬件设施是上去了，但是护理人员的数量、质量却存在严重问题。首先，社区照护中的养老服务工作人员特别是护理人员年龄普通偏大，大部分是50岁左右的中年妇女(接近80%)〔7〕。这样的年龄和性别结构使得护理队伍活力不足、稳定性差，在一定程度也影响了护理的质量。特别是以中年妇女作为护理主力军，由于身体、年龄方面的原因，使得照护工作中的体力活则难以胜任。其次，从学历结构(小学及以下学历19.40%、初中60.00%、高中或中专13.30%、大专及以上7.00%)上来看〔8〕，当前社区照护人员的文化程度普遍偏低，初中及其以下学历的照护人员占近80%，他们对于新知识的摄入难度较大，导致他们难以为失能老人提供专业的护理。第三，社区照护人员接受培训的情况不容乐观。根据调研数据显示，58.8%的社会照护人员从未接受过专业培训，而接受长期培训的人员反占0.2%〔8〕。如果加上培训内容不切实际、培训机构不专业、受训人员接受能力不强，更加影响了照护服务的质量。

2.4经济负担沉重 由于因病致贫、因病返贫的现象普遍存在，特别是农村地区，一个家庭成员生大病基本上就意味着一个家庭被拖垮。对于城市老人，即便可以通过医疗保险来承担部分医疗费用，但大多数老人还需要动用个人收入或储蓄来支付高昂的医疗费用或者子女来承担。其实，部分失能老年人长期住院并非由于治疗的需要，而是由于没有合适的护理机构和照护人员。因此，建立一套居家养老的照护体系，提供价格相对低廉的照护设施和服务以节省昂贵的医疗支出，着实是一种非常有效的办法。

3 居家养老照护体系构建的思路与对策

3.1设立强制老年长期照护保险(LTCI)制度 LTCI在发达国家早就出现，该制度在分散和转移国家基本养老保险面临的压力与风险，稳定劳动关系，提高企业退休人员生活水平，促进金融服务业发展和资本市场发育成熟等方面都将发挥重要作用。世界卫生组织在2009年发表了一系列有关长期照护的研究〔9〕报告，提出对长期照护首先是需要立法组织LTCI。老年人长期照护是以政府为主导、社会组织等机构为主力，家庭参与的体系，因此政府对此所承担的责任要相对多些。根据国外的做法，保险资金给付中政府承担的份额一般都在1/3以上，有些国家则达到一半(如日本，中央政府承担25%和地方政府承担25%)。对于贫困老年人〔如没有子女的孤寡老人或者说三无(无法定赡养人、无固定生活来源、无劳动能力)的老人来讲〕的LTCI资金全部由财政负担。同时，个人和用人单位也应当在LTCI的资金方面承担一定份额。LTCI作为一种社会保险制度，实行强制性参与，否则会出现国家财政大量用于支付老年人长期照护费用的情形，将导致国家财政不堪重负。因此，对于较高收入的老年人，鼓励其参加自愿性的商业照护保险，资金由个人负担，以提高其保障水平。

在当前的老年照顾体系中，由于照顾对象几乎都是高龄者，费用迅速增加，寻找新财源已势在必行。一些国家(如法国、德国)正在设法与养老保险基金机构协商，希望通过养老保险基金来支持老年人照顾服务的实施；还有些国家正在利用民间团体和社会的力量，增加老年人照顾的财源，从而满足资金需要〔10〕。国外的经验说明，落实综合财源是老年人照顾体系顺利运行的重要条件，这也是我国准备建立老年人照顾体系所必须面对的课题。

3.2建立长期有效的照护服务机构 当前的照护模式主要有家庭照护、社区照护和机构照护三种类型组成。首先，家庭照护是最传统也是最常见的一种照护模式，虽然该模式对于老年人的长期照护具有基础性的作用，但是其局限性也比较突出，随着人口老年化的加剧和家庭小型化，家庭照护的力量进一步萎缩，这就对采用家庭照护的老年人养老现状担忧。在西方国家，老年社区照护是最为普遍、最受欢迎和服务范围最广泛的照护模式。在社区的服务机构中，通过提供一些解决老年人日常生活困难相关的照顾与护理等社会化服务，既可以满足老年人的心理需求、也可以节约家庭开支。以社区为基础的慢性病管理，是慢性病防治的一种经济有效的方式〔11〕。另外，养老机构照护也是一种不可或缺的模式，一般由老年护理院、专科性或者综合性老年医院承担服务照护。

我国需建立以社区照护为主，家庭照护和养老机构照护为辅的老年人长期照护体系。对于基本能够自理的老人，主要采用家庭照护；对于部分丧失生活自理能力的老年人，主要由社区照护；对于因疾病而生活不能自理的老年人，则主要采用养老机构照护。

3.3培训照护护理专业人才 随着老年人口的剧增，不论是社区照护，还是养老机构照护，需要照护的老年人越来越多，因此培养专业护理人员势在必行。首先，各级院校尽快启动老年照护护理人员的培养模式，培养老年长期照护专业人才，以提高老年照护的专业水平。其次，针对当前护工队伍中，下岗职工和外来务工人员较多，则需要对他们开展免费专业资格培训，邀请专家对他们进行专业培训，并取得相应的职业资格证书。护工队伍的职业化，既提高老年照护的服务质量，也可以促进老年服务市场的规范化。最后，建立合理的激励机制，将养老护理岗位纳入公益性岗位给予适当的补贴。

3.4制定照护服务监管措施 随着社区照护和养老机构照护的涌现，国家制定相应的监督监管措施对其行为进行监督是必要的。很多发达国家都将长期照护质量监管列入政府工作日常，在英国，政府劳动部门主要承担长期照护服务的质量管理，由该部门调节市场与公益服务之间的矛盾；在日本，通过发展长期照护服务保障项目来整合多方资源以提升服务项目的质量，如通过在社会网络、政府和服务商之间建立较稳定、有效的交流机制，共同采取先进可行的服务方式；而美国的监管措施则包括通过网络公开各照护机构的评估信息、搜集接受长期照料的老人的资料等。加强监管的措施可以在很大程度上提升长期照护服务的质量。

4 参考文献

1国家统计局.2014年国民经济和社会发展统计公报〔EB/OL〕.http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201502/t20150226_685799.html.

2国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)〔EB/OL〕.http://www.stats.gov.cn/tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html.

3陶映荃.2015年：中国至少有1200万老年人需要长期照护服务〔N〕.工人日报，2010-08-04(007).

4裴晓梅.形式多样的长期照护服务应贯穿养老过程的始终〔J〕.人口与发展，2009；(4): 55-7.

5中国老龄科学研究中心课题组.全国城乡失能老年人状况研究〔J〕.残疾人研究，2011；(2):11-3.

6武学慧，唐幼纯，王 维.上海市老年长期护理(LTC)需求实证分析〔J〕.劳动保障世界，2010；(10): 11-12.

7白利民，白婧文.江苏省养老护理人员现状调查分析〔J〕.中华护理教育，2011; 8(7): 322-3.

8裴晓梅.长期照护社会保险的世界趋势与中国推荐〔J〕.上海城市管理，2010；(1):26-9.

9肖 云，杨光辉，我国社区居家养老服务人员队伍结构优化研究〔J〕.西北人口，2013; 34(6): 95-9.

10王维达，童 林.老年人照顾体系的建立及其法律完善〔J〕.同济大学学报(社会科学版)，2005;16(2):103-8.

11刘盼盼，王红妹，郭岸英.以社区为基础的常见慢性病疾病管理〔J〕.中华医院管理，2010;26(3):207-9.