孙龙华，黄 辉，曹东华，孙泽民，王 霖，危 思，陈建建

(南昌市中西医结合医院呼吸内科，南昌 330003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是危害人类健康的常见病、多发病。至2020年COPD将成为世界疾病负担的第5位，并位居全球死亡原因的第三位。最新统计调查显示，我国COPD患病率高达13.7%，COPD患者每年发生约0.5～3.5次的急性加重，COPD急性加重患者每次平均住院费用高达11 598元人民币。尤其是因COPD急性加重死亡的末次住院费用更是显著增加，这与生命支持等治疗措施的费用居高不下密切相关。

心力衰竭(heart failure,HF)是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。美国流行病学数据显示成人心衰患病率为1%～2%,并随着年龄增加而增长，70岁以上的老年人甚至超过了10%[1]。我国2003年流行病学调查资料显示中国成年人HF患病率为0.9%，并且我国心血管患病率处于持续上升阶段。COPD患者可显著增加HF危险性以及恶化其预后，是心血管疾病发生和死亡的一个独立高危因素。老年HF患者中约1/3合并COPD。而COPD患者约1/5合并HF[2]。

尽管使用指南推荐的一线治疗吸入型糖皮质激素、长效β2受体激动剂和长效M胆碱受体拮抗剂可降低COPD急性加重的频率，但即使很多患者使用这三种药物，每年可能会出现平均高达1.4次急性加重[3]，COPD合并HF每年复发次数更多，治疗更复杂，而且全世界范围研究COPD合并HF并不多，因此，笔者结合临床经验，开展通过症状评分的方式研究三小汤治疗COPD合并HF临床观察，为探索中西医结合治疗方式治疗COPD合并HF提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2014年9月至2016年1月在南昌市中西医结合医院呼吸内科住院治疗的COPD合并HF患者120例。将入组者按不同的治疗方法分为三小汤治疗组和对照组，各60例，2组年龄、性别、病程差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

所有患者均签署知情同意书。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 病例纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

根据2014年GOLD全球倡议诊断为COPD患者，且同时符合2014年中国心力衰竭指南诊断标准的患者。

1.2.2 排除标准

1)年龄范围<50岁或>88岁；2)患者血气分析示呼吸衰竭，并需使用机械通气；3)合并脑血管等严重原发性疾病者，或合并肿瘤、自身免疫性疾病等免疫功能受损者，精神病患者；4)自研究之日起前2个月内有上、下呼吸道感染史者；5)36 h内使用过中药治疗本病者；6)3个月内参加过其他临床试验者。

1.3 治疗方案

2组患者均给予2014全球倡议和2014年中国心力衰竭指南一线规范化治疗，治疗组在此基础上予三小汤(柴胡24 g，黄芩10 g，党参10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜10 g，麻黄10 g，细辛10 g，五味子10 g，黄连10 g，全瓜蒌20 g，甘草10 g，大枣20 g，生姜3片，痰多色黄者加鱼腥草30 g、黄芩20 g，气虚者加黄芪30 g，中等以上发热者加石膏30～50 g)口服，1 剂·d-1，复煎，每次用水1000 mL煎至200 mL，共得400 mL，匀分上下午2次口服。2周为1个疗程，3个疗程之后对比疗效。

1.4 肺功能测定

使用肺功能仪，测定研究对象尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量(FVC)，以及第1秒用力呼气容积(FEV1)，计算预计值的百分比(FEV1%预计值)和第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)。

1.5 实验室指标

所有患者在治疗开始前检测血浆BNP水平，给予治疗之后，再检测血浆BNP水平，比较2组患者治疗前后血浆利钠肽(BNP)下降水平。

1.6 病情评分

1)痰色、质：无痰计0分，咳少量白黏痰计2分，咳中等量白黏或黄稠痰3分，咳大量白粘稠或黄脓痰计4分；2)咳嗽：无明显咳嗽计0分，轻微咳嗽计2分，咳嗽较明显计3分，咳嗽十分明显计4分；3)气喘：无明显气喘者计0分，轻微气喘者计1分，气喘明显者计3分；4)肺部啰音：无明显啰音计0分，可闻及散在干湿啰音计1分，满布湿啰音计2分。

1.7 疗效判定标准

病情积分=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。1)临床控制：主要症状、体征消失或基本消失，客观指标恢复正常，治疗前后病情积分减少≥90%。2)显效：主要症状、体征明显缓解，客观指标恢复正常，病情积分减少70%～89%。3)有效：主要症状、体征好转，客观指标有所改善，病情积分减少30%～69%。4)无效：主要症状、体征无变化，客观指标变化不明显或加重，病情积分减少<30%。总有效率=(临床控制+显效+有效)/样本量。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 病情积分比较

2组治疗前后病情积分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后病情积分比较 分

2.2 临床疗效比较

通过比较2组患者在治疗前后的病情评分，治疗后2组的临床症状均有改善，但是三小汤组的总有效率高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较 例

2.3 肺功能比较

在肺功能的检测中发现，三小汤治疗组患者治疗后FEV1%预计值较治疗前有所升高(P<0.05)，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后肺功能比较

2.4 血浆BNP水平

在血浆BNP检测中发现，三小汤治疗组患者血浆BNP下降明显，与常规治疗组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血浆BNP水平

3 讨论

2015年世界顶级临床杂志Lancet发表文章显示2013年中国人群死因前10位中呼吸系统疾病独占3位，COPD排第3位，肺癌排第5位，下呼吸道感染排第9位[4]。最新流行病学调查数据显示，我国40岁及以上人群COPD患病率为13.7%。世界卫生组织数据显示我国COPD死亡率居各国之首，成为居民第三位主要死因，整体疾病负担已居我国疾病负担第二位，并高于全球水平。COPD 2012年有超过300万的患者死于COPD,占全球全部死亡人数的6%。2013年我国COPD总死亡人数约为91万,单病种排名第3位,并且COPD所致死亡占我国全部死因11%。尤其应该明确指出,我国COPD总死亡人群占全球COPD死亡总人数的31.1%。这意味着全球几乎每死亡3例COPD患者,其中就有一例是中国COPD患者。

2017年慢性阻塞性肺疾病全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)报告提及2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第5位。需要指出慢阻肺急性加重(AECOPD)实际上是COPD患者医疗费用的主要支出部分。例如,2006年美国AECOPD住院病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期间的医疗支出显著增加,这与生命支持等诊治措施的费用居高不下有关。

COPD患者可显著增加HF危险性以及恶化其预后，是心血管疾病发生和死亡的一个独立高危因素。统计资料表明，无论国内外，HF患者患病率在升高，且随年龄增高而增高，2008年欧洲心力衰竭指南对指出COPD是HF患者常见的伴随疾病，约占20%～30%，限制性和阻塞性肺功能异常较常见[5]。COPD合并心功能衰竭患者中，都存在增加劳力性代谢需求所带来的过度通气反应，给患者带来更严重的气喘及运动耐量的下降，患者胸闷气喘更严重[6]。COPD合并HF患者骨骼肌血流流速变慢，且脑组织中血流都受影响，给患者带来更多疲乏无力以及相关的脑功能障碍[7-8]。

CODP合并HF时，其病变首先在肺，因肺居上焦，为五脏之华盖，又肺主皮毛，为人体之藩篱，外邪入侵，首先犯肺，导致肺气宜降不利，上逆而为咳，升降失常而为喘，久则肺虚而致治节功能失调，进而累及脾、肾、心等脏器。COPD合并HF时，表现出气喘难平、水饮泛滥以及神志淡漠、谵妄昏迷、心悸皆是肾元亏损无以蒸化摄纳、心气浮越神气涣散之元气大亏的表现，以肺、心、肾三脏所见症最为突出和危急。此时，有痰浊、淤血、水饮等邪实阻滞，但存在精气不足，扶正固本也是不可缺少的。

三小汤由小柴胡汤、小青龙汤和小陷胸汤组成，体现的是合方的思想，相比较单方使用，合用效力更好[9]。本方在治疗慢性支气管炎、COPD、支气管哮喘，疗效卓著，具有多靶点、多环节、多途径和整体治疗的优势，不仅能够抗病毒抗细菌，同时可以调节免疫，堪称“呼吸一方”。小青龙汤具有镇咳平喘作用，改善肺功能以及抗过敏作用；小柴胡汤具有增强特异性免疫以及非特异性免疫的功能、抗炎抗病毒作用，并有镇吐、祛痰、镇咳等多种功能；而既往报道小胸陷汤治疗尘肺合并肺部感染，在取得较好的抗炎、止咳、祛痰功效的同时，患者的肺部炎性病灶缩小或消失。

本研究120例COPD合并HF患者分别采用三小汤治疗与COPD及心衰规范化治疗，发现三小汤可以明显改善COPD合并HF患者的临床症状及肺功能；必须提到的是，本研究2组治疗后的病情积分均较治疗前差异有统计学意义，但根据肺功能结果及血浆BNP水平，可以认为三小汤组较对照组疗效好，三小汤能改善患者肺功能及降低BNP水平，改善心衰，提高疗效。而既往的研究报道，多在常规基础治疗上加服中药汤剂，很难单独判断中医汤剂的疗效。根据临床工作经验，本方对COPD合并HF患者的远期疗效更佳，可能也与本方能够改善患者的免疫功能有关；但本研究时间较短，样本量也较少，关于其远期疗效以及作用靶点，则拟进一步行相关研究加以论证。

[1] 中华医学会心血管病学分会.中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)[J].中华心血管病杂志，2014,42(1)：98-122.

[2] Dharmarajan K,Wang Y F,Lin Z Q，et al.Association of changing hospital readmission rates with mortality rates after hospital discharge[J].JAMA,2017,318(3):270-278.

[3] 陈亚红.2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防的全球策略解读[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(1):37-47.

[4] GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators.Global,regional,and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death,1990-2013:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2015,385(9963):117-171.

[5] 宗文纳，卢新政.2008年欧洲心力衰竭诊治指南解读[J].心血管病学进展，2009,30(1):4-6.

[6] Rocha A,Arbex F F,Sperandio P A,et al.Excess Ventilation in COPD-heart Failure Overlap: Implications for Dyspnea and Exercise Intolerance[J].Am J Respir Crit Care Med,2017.

[7] Benjamin S M,Prince M R,Hoffman E A,et al.Impaired left ventricular filling in COPD and emphysema: is it the heart or the lungs? The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis COPD Study[J].Chest,2013,144(4):1143-1151.

[8] Hawkins N M,Petrie M C,Jhund P S,et al.Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:diagnostic pitfalls and epidemiology[J].Eur J Heart Fail,2009,11(2):130-139.

[9] 罗献伦，陈宝田.三小汤治疗慢阻肺的临床分析[J].中医临床研究，2016,8(8):106-107.