黄立霞，李小莉，黄晓星，徐 丹，洪永忠，钟 春，黄 平

(1.广东医学院附属南山医院呼吸内科，广东 深圳 518052；2.梅州市人民医院RICU，广东 梅州 514021)

间质性肺疾病(ILD)也称弥漫性实质性肺疾病(DPLD)，指主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的一组肺部弥漫性疾病。ILD发病机制复杂，临床诊治困难，多数预后不佳。ILD近年发病率逐年上升，对这一大类疾病的诊治及对其发病机制的探讨显得尤为重要和迫切。呼出气冷凝液(EBC)技术是近年来新出现的呼吸道疾病检测方法，与传统检测方法如支气管肺泡灌洗(BAL)、经支气管镜肺活检(TBLB)、胸腔镜及外科手术相比，其最大的优点为无创、简便可重复，对重症及不能耐受气管镜检查的患者是一新的临床检测手段。对下呼吸道上皮细胞衬液的检测和分析，对疾病的活动性及治疗时机的把握有一定的临床应用价值[1]。目前其研究热点多在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等方面[2-5]，在ILD方面研究较少。

本研究通过测定ILD患者EBC和支气管肺泡灌洗液(BALF)中8-异前列腺素(8-iso-PG)及白三烯B4(LTB4)水平，分析EBC与BALF中炎症因子的相关性，旨在通过无创方法寻求有效评价肺泡炎症及氧化应激的生物标记物，探讨EBC在ILD的临床诊治价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2012年8月至2013年12月广东医学院附属南山医院呼吸内科住院患者20例(ILD组)，其中特发性间质性肺炎12例[特发性肺纤维化(IPF) 4例，非特异性间质性肺炎(NSIP) 5例，隐原性机化性肺炎(COP) 3例]、结节病2例、过敏性肺炎3例、肌炎/皮肌炎及干燥综合征并ILD 3例。其中男11例，女9例，年龄(53.3±12.33)岁。

特发性间质性肺炎诊断及分类标准根据美国胸科学会/欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)2002年及2013年标准[6-7]，结节病、过敏性肺炎、结缔组织病诊断根据各相应病种的诊治指南[8]。

20例ILD患者均为非吸烟者(完全不吸烟或累计吸烟量<0.2包年)，入选前8周无激素应用及呼吸道感染病史。

选对照组20例，为同期年龄、性别、体质指数相匹配的非吸烟健康人群，其中男12例，女8例，年龄(47.15±8.74)岁，经本院体检科体检心电图、胸部X线片、血常规、尿常规、肝肾功能、肺功能检测无异常，询问病史无心肺肾不全、风湿类疾病者。

本研究经过本院伦理委员会讨论通过,入组前研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 标本收集及检测方法

1)EBC标本收集：在支气管镜检查前收集EBC。采用Ecoscreen收集器(德国Jaeger公司)，受检者休息15 min，用蒸馏水漱口3次，取坐位，带鼻夹，含住口器，平静潮式呼吸，收集时间为10～15 min，收集冷凝液1～2 mL，分装EP管中，放入-80 ℃冰箱待测。

2)BALF标本收集：经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗术收集ILD患者BALF。操作方法按照2002年中华医学会呼吸病学分会制定的支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)及2012年美国胸科协会标准[9-10]进行。留取BALF上清液2 mL，放入-80 ℃冰箱冻存。

3)8-isoPG及LTB4检测：EBC及BALF中8-isoPG及LTB4含量测定采用酶联免疫吸附法中的竞争法分析，试剂盒购自美国Cayman公司。操作均严格按照试剂说明书进行。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组EBC中8-iso-PG及LTB4水平比较

ILD组患者EBC中8-iso-PG及LTB4质量浓度均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表1。

表1 2组EBC中8-iso-PG及LTB4水平比较

2.2 相关性分析结果

ILD患者EBC中8-iso-PG水平与BALF中8-iso-PG水平呈正相关(r=0.72,P<0.01)；ILD患者EBC中LTB4的水平与BALF中LTB4水平呈正相关(r=0.69，P<0.001)。

3 讨论

ILD是以弥漫性肺泡单位非肿瘤、非感染、非特异性肺泡炎症伴间质纤维化为基本病变的一大组异质性疾病组成的疾病谱。自Hamman和Rich在1935年首次报道1例急性进行性肺纤维化病例以来，目前已发现此类疾病达200多种[11]。这一组疾病有许多共同点，包括类似的临床症状及胸部X线征象、几乎一致的肺功能和肺部病理生理改变特征。特发性间质性肺炎和结节病、过敏性肺炎以及结缔组织相关性间质性肺疾病(CTD-ILD)是几类常见的ILD。迄今，ILD确切的病因及发病机制尚不很清楚，有研究[12]认为氧化应激在ILD的发生发展中起了关键作用。

8-iso-PG是活性氧损伤细胞膜脂质花生四烯酸使其发生脂质过氧化而形成的稳定终末产物。目前，8-iso-PG参与ILD的发病机制尚不很清楚，可能与氧化损伤后细胞膜上酯化的8-isoPG增加有关。它具有很强的极性，可使肺泡上皮细胞膜的完整性受到破坏，流动性发生改变，使上皮细胞丧失，肺泡基底膜破坏，肺泡上皮屏障受损导致血浆渗出，大量细胞因子和炎症介质聚集，同时促使成纤维细胞增生，细胞外基质沉积，最终参与肺纤维化的形成[13]。由于8-iso-PG不依赖于环氧化酶，体内含量稳定，广泛存在于体液和各种组织中，8-iso-PG产生不受药物、饮食的影响，被认为是判断活体内氧化应激程度和临床上评价抗氧化剂疗效的最理想的生化指标。

有学者[14]通过检测EBC、血清及支气管肺泡灌洗液中8-iso-PG水平判断ILD氧化应激的程度，结果表明ILD患者EBC及支气管肺泡灌洗液中8-iso-PG水平均高于健康对照组，这与本研究结果一致，进一步证实了ILD患者存在气道氧化应激现象。

LTB4是活性氧损伤后花生四烯酸经脂氧合酶途径生成的介质，可由激活的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞及肺泡上皮细胞产生。为重要的前炎症因子之一。在急性肺损伤炎症反应中发挥重要作用，是中性粒细胞、嗜酸细胞的强力的化学趋化因子，它促进白细胞聚集，刺激白细胞产生超氧化物，在补体的参与下致肺损伤；同时通过使肺血管内皮细胞释放活性氧和蛋白分解酶引起肺损伤；另一方面刺激纤维母细胞增生，导致纤维沉积，在ILD中起重要作用[15]。有研究[16]发现，系统性硬化症并ILD患者EBC中8-isoprostane和LTB4明显升高，LTB4是体内炎症反应的生物标记物。目前，在哮喘中作为较为认可的EBC生物标志物用以反映气道炎症程度[17]。结合既往研究[18-19]，提示LTB4参与了ILD的气道炎症反应过程。

支气管肺泡灌洗技术是ILD临床及研究常用的技术，自1974年Reynolds和Newball报道以来，为研究某些ILD提供研究途径及研究手段，它收集下气道局部衬液，显示局部炎症情况，被称为有液体肺活检之称[15]，国内外学者对ILD患者BALF中细胞学、T-淋巴细胞亚群、可溶性蛋白、酶学及细胞因子、生物活性等方面进行了大量研究，已经证实对某些ILD发病机制及鉴别诊断、病变的活动性、疗效及预后判定等方面有重要的临床价值[13]。

有实验[20]证明可将ILD患者EBC中生物标志物检测用于反映ILD气道炎症及氧化应激情况，判断疾病严重程度，并可用于评价抗氧化药物疗效。多个研究[21-22]显示，呼出气冷凝液及支气管肺泡灌洗液中8-iso-PG、LTB4水平明显升高，呼出气冷凝液与支气管肺泡灌洗液中的生物标志物某些生化指标有相关性。本研究将ILD患者EBC中8-iso-PG、LTB4与BALF中8-iso-PG水平行相关性分析，结果两者均呈正相关，提示EBC可能可以作为了解ILD患者气道氧化应激及炎症、判断疾病严重程度、评价疗效的又一无创且有效的手段。

综上所述，EBC中检测8-iso-PG、LTB4，与BALF检测呈正相关，EBC或可以用于ILD评估ILD气道炎症及氧化应激程度。

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