★ 王星宇 谢水华 丁浩 张文庆 王小鹏

(1.江西中医药大学临床医学院2015级硕士研究生 南昌 330004；2.南昌市中西医结合医院骨一科 南昌 330003)

胫骨平台骨折是累及到关节面的胫骨近端骨折，常常并发前后交叉韧带、半月板、软骨等关节内结构的损伤，医治不妥容易致关节不稳、创伤性关节炎等并发症。按照Schatzker分型(分为六型)，其中I-III型为外侧平台的劈裂或塌陷，常由低能量损伤导致，传统的治疗措施为切开复位内固定，但存在创伤大、复位不满意、难以处理关节内合并损伤等不足。2011年6月—2016年6月，本院采取关节镜辅助下治疗Schatzker I-III型胫骨平台骨折取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月—2016年6月南昌市中西医结合医院骨一科收治的Schatzker I-III型胫骨平台骨折患者86例。其中：男51例，女35例；年龄19～62岁，平均年龄39.4岁；I型18例，II型35例，III型33例；并发半月板损伤43例，其中后根损伤3例，内侧副韧带损伤21例，关节内游离体13例，前交叉韧带损伤3例。受伤原因：车祸伤62例，高处坠落伤18例，其他6例。86例患者均为闭合性骨折，受伤至手术时间3～12d，平均5.8d。

1.2 术前处理 术前认真详细询问病史及体格检查，分析受伤机制，行膝关节正侧位片，需要时行CT+三维重建及核磁共振，明确骨折类型、塌陷程度及是否并发关节内结构损伤，确定手术方案，告知患者手术风险。对于患肢肿胀明显者，予以消肿药物治疗，并嘱患者抬高患肢并踝泵功能锻炼以利消肿。

1.3 手术方法 采取腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢大腿根部上止血带。取常规前内、外侧入路，先冲洗关节内积血，清理增生滑膜，观察骨折、塌陷以及关节内结构损伤情况。合并半月板损伤的43例患者中，行半月板成形28例，半月板缝合15例；合并内侧副韧带损伤的21例患者，行切开缝合；合并关节内游离体的13例患者，行游离体取出；合并前交叉韧带损伤的3例患者，其中1例骨隧道不通过骨折区行一期重建，2例骨隧道通过骨折区行二期重建。

对于18例Schatzker I型胫骨平台骨折、无垂直移位者，即仅为胫骨平台宽的增宽，可以在牵引下以点状复位钳夹持关节线下方的内外侧平台，直至裂隙闭合；合并垂直移位者，予以克氏针撬拨复位，或显露骨折外下缘，以骨膜剥离器向上推顶复位，复位满意后以2～3枚空心钉固定，关节镜下观察关节面是否平整及螺钉是否穿入关节面。对于35例Schatzker II型及33例Schatzker III型胫骨平台骨折，用前交叉韧带定位器的尖端定位在塌陷的骨折块，于关节线下约3cm处做一长约2cm切口，经导针用10mm空心钻作一骨性隧道，以钝头棒经隧道推顶塌陷的骨块，必要时配合探钩翻转、撬拨，取自体髂骨植骨，关节镜下观察关节面是否平整，以空心螺钉(28例)或钢板(40例)固定。术毕以C型臂X线机透视，见骨折复位及内固定位置良好后冲洗关节腔，常规放置引流管1根，外敷无菌敷料。

1.4 术后处理 术后第2天即行股四头肌的等长收缩及踝泵功能锻炼，术后第3天开始行CPM机帮助下被动膝关节屈伸锻炼，术后3周左右下支具保护下部分负重，术后8周左右示复查膝关节正侧位片开始过渡到完全负重。

2 结果

2.1 围手术期情况 86例患者手术顺利，手术时间51.2～75.7min，平均62.5min。术中出血49.6～98.8mL，平均72.3 mL。术后均常规放置切口负压引流管，术后切口引流量91.5～164.3 mL，平均143.2 mL。术后第3天拔除引流管即进行CPM机辅助下功能锻炼，复查膝关节正侧位片均显示骨折及内固定位置良好，切口均I期愈合，无感染、血栓形成、钢板外露、神经麻痹等早期并发症。1例出现骨筋膜室综合征，行开窗引流，定期换药处理后好转，余均出现小腿稍肿胀，经对症治疗后肿胀消失。

2.2 随访结果 全部患者均取得随访，随访时间13～18月，平均16.8月。术后12月，所有患者无膝关节疼痛，无跛行，测量下肢力线正常，关节稳定。膝关节功能被动活动时伸直0°～5°，平均2.8°，屈曲108°～135°，平均129.4°；主动活动时伸直0～10°，平均5.4°，屈曲92～135°，平均121.1°。膝关节功能Lyshlom评分85～100分，平均93.4分，按照Lyshlom膝关节功能评分标准[1]，优68例，良12例，可6例，优良率93.0%。术后12月复查X线片示关节面残余台阶<2mm，未发现骨性关节炎、内外翻畸形等晚期并发症，典型病例见图1。

a.术前X线片 b.术后X线片

图1 典型病例X线片

3 讨论

胫骨平台骨折是临床上一种非常常见的关节内骨折，对平台移位或塌陷大于5mm者需要手术治疗。传统的手术治疗重视关节面的解剖复位及坚强的内固定，故手术切口大、血运破坏严重，并且对关节内损伤的术前评估及术中处理不够，术后常常并发关节僵硬、软组织坏死、内固定失效等并发症。随着运动创伤理念的不断更新，如今已从骨折的坚强内固定向生物力学固定转变，从开放解剖复位向微创小切口复位转变[2]。自从1985年Jennings[3]第一次将关节镜运用到胫骨平台骨折的治疗后，此技术在临床上得到了广泛的推广及运用，并且取得了很好的临床疗效[4-6]。

笔者认为，相对于传统开放手术，低能量损伤胫骨平台骨折在关节镜辅助下治疗的最大优势在于：其一，可以在微创下一并处理关节内结构的损伤。胫骨平台骨折，绝大部分合并有半月板、韧带、软骨等损伤，开放处理关节内损伤易造成创伤大，软组织破坏严重，术后愈合不佳，如若遗留关节内损伤则易导致术后创伤性关节炎及关节不稳等，尤其当合并半月板后根损伤时，开放手术几乎无法处理。而本组研究中有3例合并半月板后根损伤的患者，在关节镜下可清楚显露，因损伤在白区，均予以次全切除术。其二，能够在关节镜监视下精准定位及复位骨折和塌陷。对于Schatzker I型胫骨平台骨折，笔者用克氏针撬拨复位或骨膜剥离器向上推顶复位劈裂的骨折块，关节镜监视平台面平整后予以空心钉固定，并直视下观察螺钉是否穿入关节面。对于Schatzker II型及Schatzker III型胫骨平台骨折，笔者以前交叉韧带定位器的尖端定位于塌陷的骨折块，在关节线下经导针制作一骨性隧道，经隧道以钝头棒推顶塌陷骨块复位，此方法可在关节镜监视下精准定位及复位塌陷的骨块。另外，关节镜辅助下治疗胫骨平台损伤小，避免了过度剥离软组织导致的组织坏死，且对于Schatzker I～III型，不必打开关节囊而暴露关节软骨。有研究发现，关节软骨不可再生，长时间暴露在外易致软骨中水分丢失，蛋白多糖减少，加快自身退变而引发骨关节炎提早发生[7]。

然而，关节镜监视下手术治疗也存在不足之处。首先是需要引进相关的贵重设备，并且需要相对经验丰富的关节外科医师的指导，从而一定程度上限制了其推广。其次，此技术要求持续的生理盐水灌注以维持关节腔的充盈，而生理盐水会随着破裂的关节囊或骨折端渗漏至小腿筋膜室，从而引起骨筋膜室综合征[8]。在本研究的早期，有1例因经验不足，手术时间过长，液体渗漏，导致小腿骨筋膜室综合征，在开窗引流定期换药后好转。预防此并发症的措施是术前小腿加用驱血带、缩短手术的时间、术后充分的吸引、灌注压力勿过大。另外，对于高能量损伤的Schatzker IV～VI型，因骨折粉碎、移位严重，术后复位及固定的难度极大，并且无法观察到关节外骨折及复位的情况，易致骨折复位不佳，故Siegler等[9]不建议关节镜监视下治疗高能量型胫骨平台骨折。综上所述，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折具有明确的优势，是治疗低能量胫骨平台骨折的一种可取方法。但也要掌握其适应证，需在经验丰富的关节外科医师指导下操作。

[1]Lysholm J, Gillguist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982,10(3):105-154.

[2]徐斌,徐洪港.膝关节镜联合有限切开内固定治疗胫骨平台骨折[J].中国骨伤,2008,21(6):447-449.

[3]Jennings JE.Arthroscopic management of tibial plateau fractures[J].Arthroscopy,1985,1(3):160-168.

[4]Chen HW, Liu GD, Wu LJ. Clinical and radiological outcomes following arthroscopic-assisted management of tibial plateau fractures: a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015,23(12):3 464-3 472.

[5]Lee HJ, Jung HJ, Chang EC, et al. Second-look arthroscopy after surgical treatment of Schatzker type II plateau fractures through the lateral submeniscal approach[J].Arch of Orthop Trauma Surg,2014,134(4):495-499.

[6]Chen L, Ma S, Li X. Minimally invasive treatment of tibial plateau fracture under arthroscopy monitoring. Chinese Journal of Medical Instrumentation[J].2014,38(3):232-234.

[7]殷胜春.三种软骨保护剂在关节开放手术中对兔关节软骨中蛋白多糖含量的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(2):276-279.

[8]Herbort M,Domnick C,Petersen W.Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2014,26(6):573-588.

[9]Siegler J, Galissier B, Mareheix PS,et al.Percutaneous fixation of tibial plateau fractures under arthroscopy:a medium term perspective[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(1):44-50.