王薇，李力桢，任毅(中山大学孙逸仙纪念医院院长办公室，广州市510120)

近年来，居民对医疗卫生服务的需求日益增长，我国医疗服务供给体系面临严峻挑战。随着医药卫生体制改革的深入，建立分级诊疗制度的重要性在卫生行业内已经达成广泛共识，成为优化卫生资源配置的最关键举措，基层首诊的有效落实则是分级诊疗政策的重要基础。然而，基层首诊制度目前仍未得到全面落实。笔者以广州作为研究阵地，以史密斯政策执行模型为理论框架，研究基层首诊制度实施中的影响因素，分析政策执行面临的困境和原因，提出相应对策建议。

1 史密斯政策执行过程模型内涵

美国的T.B.史密斯(T.B.Smith)是最早对政策执行影响因素进行系统分析的学者，他在1973年发表的《政策执行过程》中首次构建政策执行过程模型，认为政策执行主要受四个变量影响：(1)理想化的政策，即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、类型、渊源、范围和社会对政策的认识；(2)执行机构，指具体负责政策落实执行的机构，包括执行机构权力结构、人事配备和执行人员情况等；(3)目标群体，即政策对象，指因政策实施而采取相应行动的个人或群体；(4)环境因素，即与政策实施相关的政治、经济、文化和历史环境。

史密斯模型包含政策制定和政策执行两个相互作用的过程，在政策执行过程中，理想化政策、执行机构、目标群体和环境因素四方面相互作用，形成紧张—处理—协调的状态，这个过程的结果反馈到政策制定过程中，如图1。……