杜修桥，谢远祝，李兴旺

(1.枣阳市第一人民医院药剂科，湖北 枣阳 441200；2.枣阳市第一人民医院麻醉科，湖北 枣阳 441200)

经皮椎间孔镜手术被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗，具有创伤小、出血少、视野清晰及术后恢复快等特点[1-2]。然而，围术期患者的紧张及焦虑等情绪会影响手术的进程及预后[3]。目前，国内外关于椎间孔镜手术围术期镇静和镇痛的研究甚少。本研究探讨了右美托咪定联合盐酸纳布啡用于椎间孔镜手术的麻醉效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年1月至2017年8月枣阳市第一人民医院收治的择期行椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者70例作为研究对象。排除标准：年龄>70岁者；严重药物过敏史及药物成瘾史者；严重心血管疾病及其他脏器功能不全者；精神类疾病者；依从性差者；出血倾向及相关疾病者；围术期出现与药物无关的严重并发症及其他过敏反应，影响研究结果者。以随机数字表法分为观察组和对照组，每组35例。观察组患者中，男性19例，女性16例；平均年龄(46.8±7.9)岁；平均体质量(67.4±8.9) kg。对照组患者中，男性20例，女性15例；平均年龄(47.3±8.2)岁；平均体质量(69.8±9.1) kg。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者术前均禁食禁饮，入室前肌内注射阿托品0.5 mg，开放静脉通道，常规行心电图、血压及血氧饱和度(SpO2)监测，持续吸氧3～5 min，流量1～2 L/min，麻醉前给予乳酸林格氏液补液250 ml。观察组患者手术开始前10 min静脉滴注右美托咪定(规格：2 ml ∶200 μg)1 μg/kg和盐酸纳布啡(规格：2 ml∶20 mg)0.2 mg/kg，随后以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)持续泵注，手术结束时停止泵药。对照组患者给予1%利多卡因(规格：5 ml∶0.1 g)+0.9%氯化钠注射液稀释10 ml后局部浸润麻醉，术中疼痛追加3 ml。两组患者围术期血压低(MAP<60 mm Hg)时给予去氧肾上腺素，心率<55次/min时给予阿托品。

1.3 观察指标

比较两组患者麻醉前(T0)、手术开始时(T1)、打磨小关节时(T2)、神经松解时(T3)及手术结束时(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SpO2、呼吸频率(RR)、视觉模拟评分及Ramsay评分的差异，并于术后2 h随访患者的不良反应发生情况及满意度。Ramsay 镇静评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼叫反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒；其中1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：0分，无痛；1～3分，轻微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛影响睡眠，需辅助其他口服镇痛药；7～10分，疼痛剧烈难忍。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中各指标水平比较

T0时，两组患者HR、MAP、RR及SpO2的差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时，观察组患者的HR、MAP明显优于对照组；T1、T2、T3及T4时， 观察组患者的RR明显优于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术中各指标水平比较Tab 1 Comparison of various indices during operation

2.2 两组患者术中VAS、Ramsay评分比较

T0时，两组患者VAS评分、Ramsay评分的差异无统计学意义(P>0.05)。T1、T2、T3及T4时，观察组患者的Ramsay评分明显高于对照组；T2、T3时，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中VAS、Ramsay评分比较分)Tab 2 Comparison of VAS and Ramsay scores during operation between two groups

2.3 两组患者不良反应发生情况及满意度比较

术后2 h随访，两组患者均无明显的心慌及呼吸抑制反应；观察组患者出现1例恶心呕吐，不良反应发生率为2.9%；对照组患者出现3例恶心呕吐，不良反应发生率为8.6%；观察组患者不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者满意度为94.3%(33/35)，明显高于对照组的77.1%(27/35)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

随着显微外科技术的革新，临床上对于腰椎间盘突出症的治疗越来越趋向于微创疗法，目前已取得良好的效果，而经皮椎间孔镜技术以其独特的优势，成为临床治疗腰椎相关疾病的重要手段[4-5]。传统的椎间孔镜手术是在局部麻醉下完成的，术中要求患者时刻保持清醒以便与其进行信息沟通，保证神经根和硬膜囊不受到损伤。但术中患者会因为长时间的俯卧位及镇痛不全，感觉背部酸胀、疼痛，特别是打磨小关节和神经松解时，疼痛刺激会导致患者血压、HR升高，交感神经异常兴奋。特别是对于高血压病患者，紧张、焦虑的情绪易导致血压的剧烈波动，增加脑血管意外的发生风险。有的患者甚至会因为紧张、焦虑情绪而抗拒手术，影响手术顺利进行和安全性。本研究中，对照组患者围术期血流动力学的波动及患者的满意度差证实了这一点。因此，椎间孔镜手术中，保持镇痛、镇静良好及维持血流动力学的稳定至关重要。

盐酸纳布啡为阿片类受体混合激动阻断剂，同时具有μ受体阻断剂和κ受体激动剂的活性[6]。其主要通过激活κ阿片受体发挥脊髓水平的镇痛和镇静效果，且由于其μ受体阻断剂的性质，较少产生阿片受体介导的副作用，如呼吸抑制、瘙痒等[7]。研究结果显示，10 mg盐酸纳布啡与同等剂量的吗啡镇痛作用相当，且具有“天花板效应”，增大剂量并不会进一步加强呼吸抑制作用[8]。另有报道指出，纳布啡无血流动力学不良反应，可保护心功能不全及高血压病患者的心肌，特别是对于急性心肌梗死患者有较好的镇痛效果和安全性[9]。右美托咪定是新型高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，主要通过激活蓝斑部位发挥镇静、镇痛的作用[10-11]。研究结果表明，右美托咪定与阿片类药物联合应用可明显减少药物的用量，二者具有协同效应；右美托咪定还具有稳定围术期血流动力学的作用，其最突出特点是易唤醒且无呼吸抑制作用[12-13]。高血压病患者给予小剂量右美托咪定可降低血压、HR，避免患者紧张、焦虑情绪，提高了围术期舒适度[14]。

本研究结果显示，T2、T3时，观察组患者的HR、MAP明显优于对照组；T1、T2、T3及T4时，观察组患者的RR明显优于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。T1、T2、T3及T4时，观察组患者的Ramsay评分明显高于对照组；T2、T3时，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。表明盐酸纳布啡可有效抑制疼痛，且患者血流动力学比较稳定，可保证手术的顺利进行；右美托咪定的交感抑制活性发挥了重要作用，减少了围术期高血压病患者发生脑血管意外的风险。研究结果显示，纳布啡最大的并发症是镇静过度，但通过手术过程中密切监测及术后及时随访，并未发现重大临床问题，患者术后嗜睡与呼吸抑制没有关联[15-16]。而本研究中，两组患者围术期均无呼吸抑制导致SpO2下降的发生，表明盐酸纳布啡虽然是阿片类药物，但由于其μ受体阻断剂的性质，其对呼吸的抑制作用相对减轻。术后2 h随访发现，观察组1例患者发生恶心呕吐，给予止吐药处理后好转，可见纳布啡对内脏平滑肌作用比较弱，对肠道蠕动和胆道影响不大，恶心呕吐相关并发症发生率低。

综上所述，右美托咪定联合盐酸纳布啡用于椎间孔镜手术，能够提供良好的镇静、镇痛效果，维持围术期血流动力学的平稳，并且不影响医患之间的沟通，保证手术顺利完成。

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