王明远 陈海燕 张延朋 刘宁 任丽娜

摘 要：目的 探討不同病程短暂性脑缺血发作（TIA）患者血清同型半胱氨酸（HCY）、血清尿酸（UA）含量的变化及临床意义。方法 选取2013年6月～2017年6月在我院神经内科住院的患者80例，根据TIA最终是否进展为脑梗死分为A组（TIA未进展为脑梗死者）和B组（TIA在24～48 h经头颅CT或MRA检查证实有脑梗死发生者），每组40例。另选取同期我院40例健康体检者作为对照组。所有患者及健康体检者均行血清同型半胱氨酸及血清尿酸水平并进行分析，其中A、B两组分别行颈动脉超声检查，并对两组患者颈动脉斑块性质进行比较。结果 B组患者血同型半胱氨酸和血尿酸水平均高于A组和对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；A组血同型半胱氨酸和血尿酸水平高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。A组检出硬斑块15例，软斑块10例；B组检出硬斑块10例，软斑块25例；B组颈动脉软斑块检出率为62.50%，高于A组的25.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血同型半胱氨酸和血尿酸水平升高及颈动脉斑块尤其是不稳定斑块可能是TIA患者的危险因素，也是TIA患者早期展为脑梗死的重要危险因素。早期发现血同型半胱氨酸、血尿酸水平升高及颈动脉斑块可作为TIA患者的病情评估依据，并对TIA患者是否进一步进展为脑梗死具有一定的预测作用，故可进行早期干预，进而预防TIA患者进一步进展为脑梗死。

关键词：短暂性脑缺血发作；脑梗死；血尿酸；血同型半胱氨酸；颈动脉斑块

中图分类号：R743.31 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.020

文章编号：1006-1959（2018）08-0065-04

Effects of Carotid Plaque，Homocysteine and Serum Uric Acid on Transient Ischemic Attack

WANG Ming-yuan1，CHEN Hai-yan1，ZHANG Yan-peng1，LIU Ning1，REN Li-na2

（1.Department of Neurology，First Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；

2.Department of Mental Health，Second Hospital of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective To investigate the changes and clinical significance of serum homocysteine（HCY）and serum uric acid（UA）in patients with transient ischemic attack（TIA）.Methods 80 patients were enrolled in our department of neurology from June 2013 to June 2017.According to whether the TIA eventually progressed to cerebral infarction，they were divided into group A（TIA without progression to cerebral infarction）and group B（TIA at 24～48 h after brain CT or MRA examination confirmed the occurrence of cerebral infarction），40 cases in each group.In the same period，40 healthy persons in our hospital were selected as the control group.The serum homocysteine and serum uric acid levels were analyzed in all patients and healthy controls.Carotid artery ultrasound was performed in group A and B，and the plaques of carotid artery in two groups were compared.Results The levels of homocysteine and uric acid in group B were significantly higher than those in group A and control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The levels of homocysteine and serum uric acid in group A were higher than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.In group A，there were 15 cases of hard plaques and 10 cases of soft plaques；10 cases of hard plaques and 25 cases of soft plaques were detected in group B；The detection rate of carotid soft plaque in group B was 62.50%，which was higher than that in group A 25.00% the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Increased levels of homocysteine and serum uric acid and carotid plaque，especially unstable plaque， may be risk factors for TIA patients，and it is also an important risk factor for TIA patients to develop early cerebral infarction.Early detection of homocysteine，elevated serum uric acid levels，and carotid plaque can be used as the basis for assessing the condition of patients with TIA，and it can predict the progression of TIA patients to cerebral infarction.Therefore，early intervention can be performed.This in turn prevents the progression of TIA patients to cerebral infarction.

Key words：Transient ischemic attack；Cerebral infarction；Serum uric acid；Homocysteine；Carotid plaque

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）近年来发病率明显升高，是我国及全球常见的临床疾病，且反复发作的TIA患者极易进展为脑梗死，从而给个人和社会带来沉重的经济负担，但由于TIA持续时间短，且恢复后无后遗症，往往未能充分引起重视，但根据美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）最新指南对TIA的定义即脑、视网膜、脊髓一过性缺血引起的短暂神经功能障碍，且无急性脑梗死的证据，并需尽早进行干预来看，TIA需引起足够重视[1]。研究发现[2]，每年有200万新发TIA患者，且1.6%～8.0%在1周内可进展为脑梗死。颈动脉硬化是TIA及急性脑梗死的重要危险因素，目前血同型半胱氨酸已成为公认的急性脑血管病独立危险因素，血尿酸也已成为急性脑血管病的研究热点，近年来有关HCY与TIA的相关研究尚少，有相关报道指出HCY是TIA发作的危险因素，有关UA与TIA的相关研究罕见，目前有关UA对急性脑血管病及TIA发作所起的作用尚无明确定论。本研究旨在讨论颈动脉斑块及血同型半胱氨酸及血尿酸水平对短暂性脑缺血发作及短暂性脑缺血发作进程的影响，期待早期发现血同型半胱氨酸、血尿酸水平升高及颈动脉斑块，从而为TIA患者的病情评估提供依据，并对TIA患者是否进一步进展为脑梗死具有一定的预测作用，故可进行早期干预以减轻TIA症状，并阻止TIA患者进一步进展为脑梗死。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2013年6月～2017年6月在兰州大学第一医院神经内科住院的患者80例，本研究已经兰州大学第一医院伦理委员会批准。短暂性脑缺血发作的诊断标准符合全国第四届脑血管病学术会议制定的TIA诊断标准。纳入标准：①年龄≥16岁；②发病时间<24 h；③住院时间≥1周；④首次发生TIA的患者；⑤患者已签署知情同意书。排除标准：①经头颅CT或MRI检查明确有脑梗死、脑出血及脑肿瘤的患者；②近3个月有心脑血管疾病；③严重感染、慢性肾疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤；④近期有维生素B6、维生素B12服用史。根据TIA最终是否进展为脑梗死分为A组（TIA未进展为脑梗死者）和B组（TIA在24～48 h经头颅CT或MRA检查证实有脑梗死发生者），每组40例。A组中，男28例，女12例，年龄42～76岁，平均年龄（63.50±8.74）岁；B组中，男24例，女16例，年龄48～80岁，平均年龄（67.40±10.78）岁。另选40例同时期我院的健康体检者为对照组。三组性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1实验室检查 两组均在入院后第2天清晨空腹抽取肘静脉血，采用美国BECKMAN-COULTER公司的LX-20自动生化分析仪进行HCY及UA的测定。HCY、UA分别采用酶法-抗VC和循环酶法进行测定。

1.2.2颈动脉彩超检查 两组均在入院2 d采用西门子ACUSONS2000彩超仪，探头频率10 MHz行颈动脉超声检查，并根据斑块的形态及性质不同将斑块分为稳定性斑块和不稳性板块，当不稳性板块和稳定性斑块同时存在时可视为不稳定性斑块[3]。

1.2.3影像学检查 入院24～48 h内对TIA患者进行常规头颅CT或MRI检查，采用SIEMENS Sensation64层螺旋CT或Avento3.0T MRI进行检查，明确有无脑梗死发生。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，数据分析采用t检验和方差分析，计数资料以（%）表示，数据分析采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般人口学特征、短暂性脑缺血发作各危险因素比较 两组年龄、血糖、血压、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）及低密度脂蛋白（LDL）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组UA及HCY比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2三组患者血清同型半胱氨酸及尿酸水平比较 对照组HCY及UA水平均低于A组和B组，且A组HCY及UA水平低于B组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 A组、B组颈动脉斑块检出率比较 40例A组患者中检出硬斑块者15例，软斑块者10例；40例B组患者中检出硬斑块者10例，软斑块者25例；B组软斑块检出率为62.50%，高于A组的25.00%，差异有统计学意义（χ2=5.927，P=0.015<0.05）。

3讨论

短暂性脑缺血发作的发病机制主要有两种类型：①血流动力学改变，是指在颈动脉硬化、颈动脉炎等多种原因所导致颈内动脉系统斑块或狭窄的基础上血压急剧波动所导致的脑部一过性缺血；②微栓塞，主要是来源于颈动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落。TIA发病后2～7 d内为卒中的高发期，极易进展为脑梗死。

血同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物，正常情况下血同型半胱氨酸能在体内被分解代谢，浓度维持在较低水平。当因某些因素引起血同型半胱氨酸增高时，脑血管疾病的发病风险会大幅度增加，可作为脑梗死患者的早期诊断标志物[4]。目前高尿酸血症是一种不确定是否需要治疗的独立危险因素，但最近有新的证据表明尿酸可能对大脑有害，大量的基于人群的研究表明，尿酸是中风的危险因素，尿酸水平的升高与中风不良结果相关[5]。国内外已有研究表明[6，7]，HCY、UA是急性脑梗塞、TIA的独立危险因素。本研究表明，A组及B组HCY、UA水平较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），且B组HCY、UA水平高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），表明血HCY、UA水平升高与TIA及脑梗死的发生发展相关，更高水平的HCY、UA水平可能是TIA患者早起进展为脑梗死的原因。HCY参与脑梗死、TIA及颈动脉硬化的机制可能为：①过量的同型半胱氨酸可能对血管内皮造成伤害，促进平滑肌细胞增殖，促进动脉粥样硬化，增加血细胞和静脉血酸形成的风险[8]；②同型半胱氨酸抑制了内皮细胞和血小板的生成，并通过来自血小板的花生四烯酸来增加活性氧的生成，它还能抑制谷胱甘肽过氧化物酶，从而刺激内皮细胞增殖[9]；③升高的同型半胱氨酸水平增加细胞粘附分子和趨化因子的表达，导致动脉粥样硬化的多个途径。此外升高的同型半胱氨酸可增强凝血恶烷A2的合成，引起血栓，对血管内皮造成损害和毒性作用，从而引起血栓形成，增强血管平滑肌细胞的增殖，导致血栓形成和动脉粥样硬化的发生，并加速动脉壁中的脂质和钙的沉积，从而降低血管弹性[10]。UA参与脑梗死、TIA及颈动脉硬化的机制可能为：①尿酸可刺激平滑肌细胞增殖，并减少了血管NO的产生；②黄嘌呤氧化酶导致超氧阴离子的产生；Vannorsdall等[11]报道血尿酸轻度升高与社区成人脑缺血相关，血清尿酸可以使受损的血管和内皮因为功能障碍使脑脊液穿过血脑屏障并且导致水肿的区域发生缺血性变化。近年来相关研究表明[12，13]，血HCY、UA水平升高是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，并与颈动脉硬化程度呈正相关，且其水平越高斑块越不稳定。本研究表明，B组颈动脉斑块检出及不稳定斑块检出率均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05），表明HCY、UA与颈动脉硬化的发生发展相关。斑块尤其是不稳定斑块可能是导致TIA早期进展为脑梗死的重要因素[14]。颈动脉粥样硬化斑块大多是由脂质在血管内膜沉积，沉积的脂质在随着平滑肌细胞运动的过程中被巨噬细胞、T细胞吞噬而成。脑部血液循环主要由颈动脉供应，颈动脉粥样硬化斑块尤其是不稳定斑块的形成是导致脑梗死的重要原因和危险因素[15]。颈动脉粥样硬化斑块导致TIA进展为脑梗死可能的机制为：①颈动脉粥样硬化斑块尤其是不稳定斑块脱落或破溃形成的碎片或斑块狭窄处形成的血栓随血流运动至颅内动脉，从而引起的颅内动脉短暂或持久闭塞，即“微栓子学说”[16]；②颈动脉粥样硬化出现严重的狭窄后，由于未建立良好的侧支循环而引起脑灌注压下降，形成分水岭区域脑梗死[17]；③不稳定斑块易破裂，破裂斑块表面粗糙，可激活凝血因子和血小板进而导致血栓形成。

综上所述，HCY、UA水平的变化及颈动脉斑块的稳定性对TIA患者的病情严重程度有一定的提示作用，并可预见TIA患者早期进展为脑梗死的可能，对临床医生早期诊治及预估患者病情变化提供了重要依据。

参考文献：

[1]Zhou X，Tian J，Zhu MZ，et al.A systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials of combination of clopidogrel and aspirin in transient ischemic attack or minor stroke[J].Exp Ther Med，2017，14（1）：324-332.

[2]戴轶伟.短暂性脑缺血发作进展为脑梗死相关因素及预防对策[J].中国处方药，2016，14（6）：143-144.

[3]王兰琴，魏秀娥，荣良群，等.脑梗死患者颈动脉斑块稳定性及其相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（4）：17-19.

[4]莫志怀，陈瑶，王俊峰，等.高血压合并急性脑梗死患者血清细胞因子及同型半胱氨酸与脑梗死的关系[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（3）：4-7.

[5]Wi-Sun Ryu，Chi Kyung Kim，Beom Joon Kim，et al.Serum Uric Acid Levels and Cerebral Microbleeds in Patients with Acute Ischemic Stroke[J].PLos One，2013，8（1）：e55210.

[6]Wu W，Guan Y，Xu K，et al.Plasma Homocysteine Levels Predict the Risk of Acute Cerebral Infarction in Patients with Carotid Artery Lesions[J].Mol Neurobiol，2016，53（4）：2510-2517.

[7]张磊，罗国君，唐春雷，等.ABCD3评分结合血浆同型半胱氨酸测定评估短暂性脑缺血后期卒中风险[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（2）：197-199.

[8]Chen SF，Cui CL，Wu P，et al.Relationship of serum homocysteine level with nutritional status and HbA1c level in elderly inpatients[J].Int J Clin Exp Med，2013，6（9）：779-784.

[9]Lehotsk J，Tothová B，Kovalská M，et al.Role of Homocysteine in the Ischemic Stroke and Development of Ischemic Tolerance[J].Front Neurosci，2016，23（10）：538.

[10]Fu HJ，Zhao LB，Xue JJ，et al.Elevated Serum Homocysteine （Hcy）Levels May Contribute to the Pathogenesis of Cerebral Infarction[J].J Mol Neurosci，2015，56（3）：553-561.

[11]Storhaug HM，Norvik JV，Toft I，et al.Uric acid is a risk factor for ischemic stroke and all-cause mortality in the general population：a gender specific analysis from The Tromso Study[J].BMC Cardiovasc Disord，2013，13（1）：115.

[12]龐伟，周琛，陈艳.急性脑梗死患者血尿酸、同型半胱氨酸水平与颈动脉斑块稳定性的相关性分析[J].中国当代医药，2016，23（7）：58-60.

[13]Li Q，Zhou Y，Dong K，et al.The Association between Serum Uric Acid Levels and thePrevalence of Vulnerable Atherosclerotic Carotid Plaque：A Cross-sectional Study[J].Scientific Reports，2015（5）：10003.

[14]生晓娜，杨扬，张晓炜，等.急性缺血性脑血管病患者血清ox-LDL及PAPP-A水平与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中风与神经疾病杂志，2015，32（5）：402-405.

[15]张萌，郑慧，张敏，等.颈动脉不稳定型斑块、血脂、血压与急性脑梗死关系的病例对照研究[J].中华疾病控制杂志，2016，20（8）：831-834.

[16]申丽红，梁小乐，高旭光.急性脑梗死患者微栓子与颈动脉粥样硬化斑块的相关研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（3）：237-239.

[17]刘华坤，初建峰.分水岭脑梗死的临床进展[J].中华脑科疾病与康复杂志：电子版，2015，5（5）：43-46.

收稿日期：2017-12-4；修回日期：2017-12-18

编辑/杨倩