戴芳 曹晓美 王莉娜

摘 要：疾病不确定感对肺癌患者的影响主要是对患者的生活质量、心理状况以及治疗的发展及预后产生作用。肺癌患者疾病不确定感的影响因素主要包括患者的社会支持水平、文化程度、经济水平以及患者疾病及治疗等相关因素。肺癌患者疾病不确定感的干预措施主要包括对患者进行多元化宣教，为其提供信息支持、积极调动社会各方人员，增加患者的社会支持系统以及认知行为疗法等，为肺癌患者实施有针对性干预措施提供了参考。

关键词：肺癌；疾病不确定感；影响因素；干预措施

中图分类号：R734.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.012

文章编号：1006-1959（2018）08-0035-04

Research Status on Influencing Factors and Intervention Measures of Disease Uncertainty in Patients with Lung Cancer

DAI Fang，CAO Xiao-mei，WANG Li-na

（Department of Oncology，Subject One，Bayi Hospital of PLA Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，

Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：The effect of uncertainty on the quality of life，psychological status，treatment development and prognosis of patients with lung cancer.The influencing factors of disease uncertainty in lung cancer patients mainly include social support level，education level， economic level，disease and treatment of lung cancer patients and so on.The intervention measures of uncertain sense of disease in lung cancer patients mainly include pluralistic education，providing information support to patients，actively mobilizing social personnel， increasing patients' social support system and cognitive behavior therapy，etc.It provides a reference for lung cancer patients to carry out targeted intervention measures.

Key words：Lung cancer；Uncertainty in illness；Influencing factors；Intervention measures

疾病不確定感（uncertainty in illness）的概念最早由Budner[1]于1962年提出，美国心理护理学家 Mishel[2]于 1988年将其上升为疾病不确定感理论，认为当疾病引起相关刺激，即症状、诊断、治疗预后等，个体缺乏足够的信息对刺激的构成和含义无法做出相应判断，即进行分类总结，无法建立认知框架时，疾病不确定感就会因此产生。近年来随着肺癌的发病率在全球范围内仍呈持续上升的趋势，肺癌已成为最具有致命性的恶性肿瘤之一。据美国癌症学会发布的数据显示，2010年美国确诊肺癌的患者大约22.2万人，其中约15.7万人死于肺癌，位居因恶性肿瘤死亡人数的首位[3]。一项研究显示我国肺癌也已成为位居首位的癌症死因[4]。由于肺癌治疗比较复杂、持续的时间长，同时加上患者对疾病和治疗的过程缺乏认知， 对预测疾病的发展、治疗的效果、预后的不确定性等因素导致患者产生疾病不确定感，给患者带来了较大的负面情绪。研究表明疾病不确定感所带来的负性情绪，不仅会干扰患者寻求与疾病相关的信息能力，而且会造成行为的退化和治疗的中断[5]。本文通过对肺癌患者疾病不确定感影响因素及干预措施进行了综述，为临床护理肺癌患者提供实践借鉴，对提高肺癌患者生活质量具有重要意义，现报道如下。

1疾病不确定感理论

Mishel的疾病不确定感理论中认为疾病不确定感是对疾病的一种认知状态，指个体缺乏确定与疾病相关的认知能力，无法准确预测疾病的后果[2]。疾病不确定感理论包括先行事件、疾病不确定感的评价和应对结果。先行事件即产生疾病不确定感的原因，包括刺激框架、认知能力和帮助者。最重要的先行事件是刺激框架，具有明确性、相似性和一致性3个特性。当与疾病有关的事物（刺激框架）缺乏这3个特性时，疾病不确定感就会提高。同时，疾病不确定感受也受患者的认知能力和帮助者的影响。理论阐释了患者疾病不确定感的产生来源主要来自四个方面，即不明确的疾病症状、复杂的治疗和护理、缺乏与疾病的诊断和严重程度相关信息、不可预测疾病过程和预后。疾病不确定感作为疾病体验的中性组成部分，是一种威胁，也是一种机遇[6]。当患者将其评估为威胁时，就会出现负性情绪和消极应对，加重疾病的不确定感；当评估为机遇时，就会对未来抱有希望和积极应对，成功适应。因此对患者疾病不确定感的评估，每个患者对疾病不确定感各个时期采取的措施也不尽相同。

2疾病不确定感对肺癌患者的影响

生活质量随着现代医疗技术的进步，肺癌的治疗手段不断更新，肺癌患者的生存时间明显延长，因此对肺癌患者治疗的效果评估逐渐被生活质量所取代。Sammarco等[7]研究表明，疾病不确定感与患者生活质量呈负相关，并指出其生存年限、疾病不确定感和危害评估可以解释疾病不确定感可单独解释总变量的 10.4%，而生活质量总变量的 21.8%。杨月丽等[8]观察老年初诊肺癌患者住院与同期住院的中、青年初诊肺癌患者患者的疾病不确定感及生活质量进行对照比较，研究中发现疾病不确定感评分对生活质量的各项指标影响十分明确，同时发现老年组的疾病不确定感评分高于中、青年组，其生活质量低于中、青年组。孔少烽等[9]研究的肺癌术后化疗患者疾病不确定感与生活质量相关性分析中提示，肺癌患者的疾病不确定感得分越高，其生活质量就越差，其中不明确性、信息的缺乏和MUIS总分对患者的生活质量影响最大。

心理状况肺癌患者在确诊后将面临疾病的发生发展、治疗及预后的不确定性和精神压力，存在烦躁、悲观、恐惧、抑郁等不良情绪反应患者占总数的至少90%[10]。Sammaroco A 等研究[11]癌症患者情绪反应结果证实了癌症患者普遍存在焦虑和抑郁情绪，并且患者的疾病不确定感与焦虑、抑郁呈显著正相关。李乐之等[12]研究发现，肺癌患者的疾病不确定感总得分与情绪功能呈正相关性，即疾病不确定感的总体水平越高，情绪功能得分越高，那么患者的情绪就越差。

疾病的治疗及预后Rubin等[13]研究中发现疾病不确定感与疾病治疗的预后以及康复效果呈负相关性。兆天欣等[14]研究肺癌患者在化疗期间的预期性恶心与呕吐相关指标和疾病不确定感影响关系，调查结果中显示不确定感高分组的恶性与呕吐等级指标明显高于不确定感中低分组的患者，研究中指出部分肺癌的患者在化疗期间存在明显的疾病不确定感，同时表现为预期性恶心与呕吐患病率上升、恶心等级指标上升以及恶心问卷评分较高，认为这几者之间存在的明确的关联性。

3肺癌患者疾病不确定感的影响因素

3.1社会支持水平Mishe的疾病不确定感 理论中证实社会支持能够通过改变疾病状态的不明确性、治疗复杂性和结果不可预测性来降低疾病不确定感。一项研究调查中指出获得社会支持少的患者，其疾病不确定感的程度明显高于获得中度、高度社会支持的患者[15]。潘瑞丽等[16]研究中显示肺癌患者的社会支持程度与疾病不确定感呈显著负相关性，即获得的总社会支持越多，尤其是主观的支持越大，患者的整体疾病不确定感则就越低。陈敏等[17]研究结果中表明肺癌化疗患者其配偶的照顾负担总分和个人负担均与物质支持、信息支持、社会支持呈显著负相关，并指出了肺癌化疗的患者主要照顾者社会支持水平不容乐观。

3.2认知与获取信息能力水平 根据不确定感理论，疾病不确定感属于认知的范畴，受认知能力的影响，患者文化程度高低将直接影响其认知水平及获取信息的能力。许乐等[18]中指出患者的认知能力和文化程度水平是患者疾病不确定感较大的影响因素。

3.3疾病及治疗因素 癌症患者在接受疾病及其治疗过程中，常存在多种不适症状[19]，如乏力、疼痛、恶心呕吐、食欲下降等，导致患者疾病不确定感产生。Mishe[2] 提出症状稳定、明显、可预测且可辨别的患者，其疾病不确定感水平相对较低。癌症相关并发症是导致患者疾病不确定感产生的重要原因之一[7]。杜伟芬等[20]在研究中指出肺癌患者的病理类型、疾病分期对肺癌患者生活质量影响较大，疾病分期越晚，其病情严重程度越高，化疗后疾病不确定感增强，生活质量也随之下降。任宁等[21]调查98例肺癌患者结果显示肺癌患者癌因性疲乏、疾病不确定感及生活质量三者具有相关性，即患者其疲乏水平越高，疾病不确定感越高，生活质量就越低。

4肺癌患者疾病不确定感的干预措施研究现状

国内外一些研究报道[22-24]，疾病不确定感可增加患者对疾病的负性认知以及对疾病的应对能力，并进一步影响疗效、预后和治疗依从性。随着世界人口肺癌的高发病率及高死亡率，如何减轻肺癌患者的疾病不确定感，提高患者的生活质量已经成为国内外护理共同关注的问题。疾病不确定感是一种灵活变动的认知状态，干预目的在于让患者学会调节疾病不确定感，将其控制在较低的水平，适应其存在。目前许多研究报道通过以下几个方面积极有效的干预，让肺癌患者能正确认识并应对疾病不确定感。

4.1信息支持 Mishel[2]理论中指出，信息缺乏是导致患者产生疾病不确定感的来源之一。Deane研究[25]中指出疾病不确定感与信息的缺乏呈正相关。因此为肺癌患者提供相关的、针对性的信息支持很有必要，能有效降低患者的疾病不確定感。Chalmers等研究[26]发现，患者最希望从专业人员中获取信息，而医护人员是最主要的来源。刘玉珍等[27]研究中为肺癌患者提供有关肺癌手术知识的文字及图片阅读；将手术室的环境、设备、特殊手术体位、 麻醉体位、手术基本程序等制成录像片或投影幻灯片，组织患者观看并予以解说；重视教育信息沟通的双向性，鼓励患者提问，并对问题进行讨论；麻醉医生向患者介绍麻醉相关知识等一系列手段减轻了患者的疾病不确定感，同时也减轻了患者的恐惧心理，增强患者的信心。赵艳红等[28]对肺癌行放疗的患者实行有针对性的护理干预，干预期自入院后的第2天开始，持续到出院，整个干预过程采用通俗易懂易接受的形式进行，根据治疗的不同阶段和患者的实际情况，向患者提供有关肺癌的信息，放射疗方法及流程，体位训练，阶段性护理方案和心理调节，指导放疗康复训练、预后等知识，降低了患者的疾病不确定感。陈瑞等研究[29]结果提示中通过对留置PICC导管的肺癌化疗患者从置管前、置管时、置管后及出院前连续性、系统性的护理干预，有效的减轻了患者疾病不确定感。王蓉等[30]研究调查住院肺癌的患者，通过使用为每位患者建立信息交流文件、举办小讲座、病区建立信息QQ群以及定期的科普录像放映等信息支持手段，使患者信息量明显增加，对肺癌有了重新认识，能够正确评价化疗的不良发应，降低了患者的疾病不确定感，同时提高了化疗期间患者的生活质量。

4.2 社会支持 社会支持是社会各方面对个体主观或客观的影响力，反映个人与社会的联系，可以直接患者的疾病不确定感来源和对自己疾病的认知框架。刘方等[31]研究中通过专业人员组织的志愿者培训，规范志愿者服务的方式和内容， 提高病友支持信息的准备性、方式的恰当性及专业性，为服务对象提供实实在在的客观支持；志愿者和服务对象具有相似的抗癌经历，很容易对服务对象的负担、压力和顾虑、担忧等产生共情心理，使服务对象感觉到被支持和理解， 主观体验上得到满足，疾病不确定感降低，从而提高服务对象的社会支持水平，因此病友互助护理模式可以提高肺癌患者的社会支持水平，同时减轻了患者的疾病不确定感。对于癌症患者来说，社会支持中的配偶或家庭支持是最重要的。肖向莉等[32]研究中護理人员将患者与家庭成员同时纳入干预对象， 通过护理干预提高心理适应能力和应对能力，增加了患者的社会支持网络及力度，从而降低患者的疾病不确定感。

4.3认知行为干预 认知行为疗法是当今西方心理治疗领域有着广泛影响的心理治疗范式。认知行为疗法通过重建认知结构，改变错误认知，纠正错误行为，从而消除不良情绪，已广泛运用于临床、心理治疗等领域，并且取得良好的效果[33]。林晓红等[34]研究肺癌伴有疼痛患者运用认知行为理论改善了癌痛患者焦虑、抑郁情绪。王芳等[35]研究调查中发现接受家属同步认知疗法的干预组肺癌晚期患者心理状况优于对照组（P<0.01或P<0.05）。安萍等[36]研究通过对老年癌症化疗患者认知行为进行评估及干预，使患者焦虑、抑郁有了不同程度的减轻，各量表得分与干预前相比较，差异具有统计学意义（P<0.05），由此表明认知行为干预能够减少患者的负性情绪，提高其生存质量。

5结论

西方国家有较多的研究者对肺癌患者疾病不确定感进行了质性和量性研究，证实了不确定感是肺癌患者普遍存在的体验，将成为其伴随一生的挑战。疾病不确定感对患者的产生的影响是多方面的，它通过影响患者的心理调节能力及应对能力，增加患者在患病过程中的压力，从而影响患者的生活质量。本文总结了影响肺癌患者疾病的不确定感产生的影响因素及干预措施，但是国内外在研究方法上过于偏重研究疾病不确定感影响因素，而干预性研究相对较少。作为全球头号癌症杀手，近年来肺癌的发病率在全球范围内仍呈持续上升的趋势，未来希望有更多的关于降低肺癌患者疾病不确定感的干预措施研究出现，进而能明确指出疾病不确定感降低到何水平时干预措施效果达到最好，从而使肺癌患者生活质量达到最佳状态。

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收稿日期：2017-11-13；修回日期：2017-11-26

编辑/李桦