沈晓月，山惠枝，蒋玥，孔娜，孙海翔

(南京大学附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008)

众所周知，孕酮(P)在女性怀孕过程中，特别是怀孕早期起着重要作用，如果黄体功能不足，P水平低下可能导致不孕、早期流产[1-2]。在正常月经周期中，子宫内膜只在极短的时间内允许胚胎植入，一般在排卵后7～10 d，此时的黄体功能达到顶峰，P水平达到峰值，此后黄体功能开始萎缩，P水平也随之下降，胚胎的种植窗关闭[3]。而提前出现的P峰将使种植窗口提前。在IVF-ET促排卵周期中，经常观察到在给予HCG扳机后次日的P水平明显升高，甚至有部分超过正常自然周期排卵后的P峰值。为探讨提前升高的高水平P是否影响胚胎种植及IVF的临床妊娠率，本文回顾性分析了2014～2015年本中心行长效GnRH-a降调促排卵方案的IVF周期中，HCG次日即取卵前1日P水平对IVF临床结局的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2014～2015年在我中心行IVF助孕并行HCG日P及次日P水平检测的941个周期。纳入标准：(1)长效GnRH-a降调；(2)在我院首次行IVF；(3)基础FSH≤10 U/L；(4)基础P<3.17 nmol/L。排除标准：(1)合并子宫内膜异位症、子宫腺肌症者；(2)行ICSI治疗者；(3)男女双方任意一方合并染色体异常者。

二、研究方法

在我中心行IVF治疗的患者进入周期治疗之前，在月经周期第2～4天抽血检测基础性激素水平，包括E2、FSH、LH、泌乳素(PRL)、睾酮(T)，于卵泡期行阴道B超检查基础窦卵泡情况。

长效GnRH-a降调方案：月经周期规则者于前一周期排卵后5～7 d开始降调节；月经周期不规则者于前一周期使用达英-35(拜耳，德国)治疗，于用药的第16～18天开始降调节，依据基础窦卵泡数予长效曲普瑞林(达必佳，辉凌公司，瑞士)0.75～3.75 mg皮下注射降调节，给药后28～40 d检测FSH、LH、E2水平及卵泡情况。当血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、窦卵泡直径5～8 mm时开始给予FSH制剂启动促排卵治疗。定期监测卵泡发育情况并及时调整用药，当2～3个主导卵泡直径达18 mm并结合血E2、LH、P水平注射HCG(雪兰诺，瑞士)5 000～10 000 U或者重组HCG(艾泽，雪兰诺，瑞士)，注射后第2天清晨查血清HCG、P、E2，注射后36～37.5 h取卵，取卵后2～3 d或5 d行胚胎移植并给予常规黄体支持。

移植后14 d左右检测血HCG水平，移植后1个月B超检查见宫内原始心管搏动者确定为临床妊娠。活产按国内定义为妊娠28周后分娩的活产婴儿。流产为妊娠不足孕28周、胎儿体重不足1 000 g而终止妊娠者。临床妊娠率、活产率指每移植周期的临床妊娠率、活产率。

三、分组及观察

参照之前文献方法[4]进行分组：依据注射HCG次日P水平总体分布的第10百分位数值(14.17 nmol/L)及第90百分位数值(46.16 nmol/L)分3组，Ⅰ组：低P组(P≤14.17 nmol/L)，95个周期；Ⅱ组：正常P组(14.17 nmol/L7.95 nmol/L(16个周期)，因HCG日P高放弃移植的比例为5.21%。再将鲜胚移植的634个周期，仍然依据上述P截断值进行分组，分为A、B、C 3组，A组：低P组(P≤14.17 nmol/L)，79个周期；B组：正常P组(14.17 nmol/L

四、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

941个促排卵周期HCG次日P水平的平均值为29.82 nmol/L，最小值4.56 nmol/L，最大值84.89 nmol/L，百分位数截断值分布见表1。依据第10百分位数值及第90百分位数值分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组。比较3组的年龄、不孕年限、基础FSH、基础LH均无统计学差异(P0.05)，而3组的体重指数(BMI)相比有统计学差异，Ⅰ组>Ⅱ组>Ⅲ组(P<0.001)(表2)。

二、3组患者的促排卵结局比较

3组患者的Gn用量、HCG日E2、HCG日P、获成熟卵数、可用胚胎数比较均有显著性差异(P<0.001)，而IVF正常受精率3组间无显著性差异(P0.05)。两两相比，除Ⅱ组和Ⅲ组的Gn天数无显著性差异外，其余各项组间均有显著性差异(P<0.05)。总体比较而言，Ⅲ组的Gn用量最少，HCG日E2、P最高，获成熟卵数、可用胚胎数最多(P<0.001)(表3)。此外，HCG日P>1.5 ng/ml(即4.755 nmol/L)在3组中所占比例分别为0%、13.2%、39.1%。

表1 HCG次日血清P不同百分位数值

表2 各组患者的一般资料比较(-±s)

注：与Ⅰ组比较，aP<0.001；与Ⅱ组比较，bP<0.001

表3 各组患者的促排卵结局比较[(-±s)，%]

注：与Ⅰ组比较，aP<0.001；与Ⅱ组比较，bP<0.001

三、鲜胚移植后的临床结局

从941个周期中筛选出行鲜胚移植的634个周期，依据此前P截断值分为A、B、C 3组。3组患者的年龄、基础FSH、基础LH比较无显著性差异(P0.05)，BMI则有显著性差异，A>B>C组(P<0.05)(表4)。3组的Gn用量、Gn天数、HCG日E2、HCG日P、成熟卵数、可用胚胎数与表3的Ⅰ～Ⅲ组结果相似，C组的Gn用量最少，HCG日E2、P最高，成熟卵数、可用胚胎数最多(P<0.05)；而HCG日内膜厚度及IVF正常受精率无显著性差异(P0.05)(表5)。3组的种植率、临床妊娠率、活产率、流产率无显著性差异(P0.05)，但种植率及临床妊娠率C组较A组、B组有下降趋势(表6)。

表4 各组患者一般资料比较(-±s)

注：与A组比较，aP<0.05，bP<0.001；与B组比较，cP<0.05

表5 各组的促排卵结局比较[(-±s)，%]

注：与A组比较，aP<0.05，bP<0.001；与B组比较，cP<0.001，dP<0.05

表6 各组的临床结局比较(%)

讨 论

正常月经周期中，卵泡期卵泡不分泌P，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH峰的作用下分泌少量P，而排卵后P主要由颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞共同分泌，能够使子宫内膜由增生期向分泌期转化，为胚胎着床提供场所[5]。但在IVF促排周期中经常会观察到HCG扳机后血清P水平出现迅速升高，提前升高的高水平P是否会影响IVF的临床结局，目前关注该问题的文章较少。Burns等[6]回顾性分析了114个周期，认为HCG后次日的P水平与临床妊娠率呈负相关。Check等[4]的回顾性分析认为HCG后一日过高或者过低的P水平对IVF的临床妊娠是不利的。我国一项大样本回顾性分析显示HCG后一日过高的P影响获卵率，但是不影响胚胎质量、胚胎种植率及临床妊娠率[7]。

本研究回顾性分析了本中心2014～2015年941个周期的临床资料，探讨HCG次日P水平对促排卵结果的影响。依据P水平的第90百分位数及第10百分位数值分为3组进行分析，发现HCG次日高P组(Ⅲ组)的获卵数、可用胚胎数多于低P组及正常组。从941个周期中筛选出行鲜胚移植的634个周期分析临床结局，结果显示3组的胚胎种植率、临床妊娠率及流产率无显著差异。与之前Zhu等[7]的大样本回顾分析结果一致。HCG次日P升高可能受HCG日P水平的影响，或者是受卵巢反应、血清E2水平的影响[8]。既往研究表明，促排周期中HCG日P水平>1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)时鲜胚移植的临床妊娠率明显下降[9-10]。而且HCG日P水平与患者的卵巢反应性、E2水平、卵泡数等因素密切相关[11-12]。本研究结果与其一致：Ⅲ组患者E2水平、反应性高，获卵数最多，其HCG日P水平也是最高的。在鲜胚移植的A、B、C 3组中HCG日P>4.755 nmol/L所占的比例分别为0%、13.2%、39.1%，且通过回归分析表明HCG日P与HCG次日P存在正相关。本研究中C组患者的E2水平明显高于A组和B组，获卵数也明显多于其他两组，表明C组的卵巢反应性高，有大量的卵泡发育成熟，HCG扳机后卵泡颗粒细胞黄素化产生大量的P，过度升高的P将使内膜提早向分泌期转化，胚胎种植窗提前，影响胚胎着床[13-15]。虽然本文结果显示：HCG次日P高水平组(C组)的临床妊娠率及种植率较其他两组相比没有统计学差异，但是有下降趋势，可能由于本研究的样本量较少，差异无法体现。因此需扩大样本量，并结合HCG次日P与HCG日P的差异来进一步分析其对IVF鲜胚移植临床妊娠率的影响。也有研究认为排卵前升高的P影响胚胎的质量[16]。虽然本研究结果提示高P组的可移植胚胎数高于其他两组，但3组的临床妊娠率及种植率无显著差异，且由于样本量较少，尚不能就此说明高P对胚胎的影响究竟如何，后续研究需进一步探讨冻融周期3组胚胎的种植及发育潜力。

综上所述，虽然本研究结果显示HCG次日P水平不是影响长效GnRH-a降调方案促排卵周期IVF患者临床妊娠率的危险因素，但HCG次日高P组其临床妊娠率及种植率有下降趋势。提示我们在临床工作中，除了HCG日P水平可以作为是否鲜胚移植的指标，HCG次日的P水平也可作为参考，当HCG次日P明显升高时也需要慎重选择是否行鲜胚移植。

【参 考 文 献】

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