昝朝元 陈富军# 李杉 原相军 骆川云 李刚 李成书

（1四川大学华西医院龙泉医院 成都610100；2四川省成都市龙泉驿区第一人民医院肛肠外科 成都610100）

Milligan-Morgan术（外剥内扎术）作为治疗混合痔的经典术式，在临床上应用非常广泛。Milligan-Morgan术治疗混合痔临床疗效确切，是Ⅳ期痔手术治疗的“金标准”[1]。但采用该术治疗后患者切口创缘或保留的皮桥易出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛等症状[2]，使切口愈合缓慢[3]，局部结缔组织增生，残留赘皮[4]，影响肛门外观，严重时需再次手术治疗，影响患者对手术疗效的评价。四川大学华西医院龙泉医院（成都市龙泉驿区第一人民医院）肛肠外科在Milligan-Morgan术的基础上，结合肛垫下移学说，设计出直肠黏膜悬吊外剥内扎术，采用该术式治疗混合痔患者43例，并与行Milligan-Morgan术治疗的43例患者对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 病例纳入标准：（1）符合中华中医药学会制定的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[5]中混合痔的诊断标准；（2）内痔表现为Ⅲ度或Ⅳ度。病例排除标准：（1）年龄＜18 岁或＞65 岁者；（2）孕妇或哺乳期女性；（3）嵌顿痔、便秘或腹泻患者；（4）肛门狭窄或肛门失禁患者；（5）合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿等疾病患者；（6）合并有糖尿病、高血压病、恶性肿瘤以及中、重度贫血、炎症性肠病等疾病患者。

1.2 研究对象 按照上述标准，选取2016年1～10月四川大学华西医院龙泉医院肛肠外科收治的86例混合痔患者为研究对象。按入院先后顺序随机分为观察组和对照组，每组43例。其中观察组男26例，女 17例；年龄 20～65岁，平均（47.2±10.3）岁；病程 1～30年，平均（6.2±5.0）年；Ⅲ度内痔 31例，Ⅳ度内痔12例；其中环状混合痔9例（20.9%）。对照组男24例，女19例；年龄26～65岁，平均（44.9±9.4）岁；病程 1.5年 ～30年，平均平均（5.7±4.7）年；Ⅲ度内痔28例，Ⅳ度内痔15例；其中环状混合痔7例（16.3%）。两组患者的性别、年龄、病程、内痔分度以及环状混合痔比例等资料经统计学分析无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 术晨对患者进行清洁灌肠，手术体位采用膀胱截石位，麻醉方式采用腰硬联合麻醉。

1.3.1 对照组 采用Milligan-Morgan术。麻醉起效后以肛门为中心会阴及直肠下段消毒，铺巾。组织钳钳夹需切除混合痔的外痔部分，纹氏钳钳夹内痔，沿外痔最外缘做“V”型切口，锐性切除与钝性分离相结合，切除结缔组织，剥离外痔静脉丛至齿线上约0.3 cm处。将组织钳和纹氏钳轻轻提起，适当牵拉，中弯血管钳纵行钳夹痔核基底部，以10号丝线双重结扎痔核，适当剪除痔核残端。如切口出血则缝合止血，油纱条和明胶海绵放入肛门引流止血，塔形纱布加压固定。

1.3.2 观察组 采用直肠黏膜悬吊外剥内扎术。麻醉后，置入喇叭形肛门镜，观察需切除痔核，在需切除痔核的上极1.0～1.5 cm处以组织钳钳夹并轻轻提起，中弯血管钳纵行钳夹，10号丝线结扎，结扎点距痔核上极0.5～1.0 cm。然后对需切除的混合痔行Milligan-Morgan术，方法与对照组相同。

1.3.3 术后处理 术后予静滴对肠道细菌敏感抗生素3 d；半流质饮食2 d，之后清淡饮食；术后排便困难者予口服润肠通便药物或灌肠处理，以防止硬便擦伤术口引起疼痛、出血；术后急性尿潴留予保留导尿；每日大便后中药熏洗坐浴，肛门清洁换药，观察切口愈合情况。

1.4 观察指标 观察两组患者的临床疗效、手术时间、术中出血量、术后疼痛、肛缘水肿、术后住院时间、切口愈合时间、痔核脱落期大出血、肛门狭窄等9个指标。术后疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS），以“0”表示不痛，“10”表示患者想象中的最痛值，让患者在此区间内进行评分。术后6 h及24 h、72 h进行VAS评分，计算平均术后疼痛分数。术后3 d肛缘水肿评分[6]：0分为无水肿；1分为创缘皮肤突起，占据肛周≤1/4周；2分为创缘皮肤突起，占据肛周＞1/4周、≤1/2周；3分为创缘皮肤突起，占据肛周＞1/2周。临床疗效：采用1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[7]。治愈：症状消失、痔核消失；好转：症状改善、痔核缩小；未愈：症状体征无变化。切口愈合时间以手术切口完全上皮化为标准。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计学软件分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用比率表示，采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治愈40例，好转3例；对照组治愈39例，好转4例。两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均未发生痔核脱落期大出血。随访6个月，两组患者均无肛门狭窄或肛门失禁，无复发。

2.2 两组手术时间、术后住院时间、切口愈合时间比较 观察组手术时间较对照组长，切口愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后住院时间较对照组短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组手术时间、术后住院时间、切口愈合时间比较（）

表1 两组手术时间、术后住院时间、切口愈合时间比较（）

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2.3 两组术中出血量、术后疼痛、肛缘水肿评分比较 观察组术中出血量较对照组多，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后疼痛以及肛缘水肿均较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中出血量、术后疼痛、肛缘水肿评分比较（）

表2 两组术中出血量、术后疼痛、肛缘水肿评分比较（）

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3 讨论

痔是最为常见的直肠肛管良性疾病，其发病率较高，在我国发病率高达46.3%。Ⅲ、Ⅳ度内痔是较为严重的一种肛肠疾病，常与外痔融合形成混合痔，保守治疗效果差，应采用手术治疗。目前混合痔的手术方法主要有外剥内扎术（Milligan-Morgan术）、痔上黏膜环切吻合术（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH）、选择性痔上黏膜吻合术（Tissue-Selecting Therapy Statapler，TST）等，其中外剥内扎术是基于痔发生的静脉曲张学说而实施的一种手术方式，疗效确切，到目前为止仍被认为是治疗痔最经典的术式，是Ⅳ度内痔手术治疗的“金标准”[1]。但采用该术式治疗多存在术后肛缘水肿、疼痛、肛门狭窄、痔核脱落期大出血等缺点。Thomson在1975年提出了“肛垫下移学说”，认为痔的发生系因肛垫下移所引起，PPH是根据“痔是肛垫的病理性移位”这一理念而实施的手术，目前国内外许多学者在临床工作中均认可这一术式，认为该术式相对于传统的外剥内扎术各方面效果均较为突出[8]，但该术式存在对外痔切除不彻底的缺点[9]。

Ⅲ、Ⅳ度内痔手术目的是在解除患者症状的基础上，减少患者痛苦，缩短愈合时间，减少术后并发症[10]。手术的关键在于既保证肛门的正常功能，又要解除患者症状。切除痔的范围过大，易造成肛门狭窄、控便能力下降、术后肛门疼痛、愈合时间较长等不良后果；如果切除痔范围过小，易出现肛门残余组织水肿、残留外痔、术后复发等情况[9]。我院肛肠科在Milligan-Morgan术的基础上，结合PPH手术的优点，提出了直肠黏膜悬吊外剥内扎术，在外剥内扎术前行痔上直肠黏膜结扎。通过对43例患者的临床观察，结果显示直肠黏膜悬吊外剥内扎术与Milligan-Morgan术相比具有明显的优势，在术后疼痛、肛缘水肿、切口愈合时间等方面，观察组与照组相比均具有显著差异（P＜0.05）。直肠黏膜悬吊外剥内扎术治疗痔病的机制主要体现在：（1）瘢痕粘连作用。该术式在痔上直肠黏膜形成点状瘢痕，将脱垂内痔上方的直肠黏膜固定在肌层，避免了排便时直肠黏膜与黏膜下层滑动导致肛垫下移。（2）悬吊固定肛垫。通过结扎痔上直肠黏膜使肛垫悬吊、部分上移复位。术中常见痔上直肠黏膜结扎后脱垂内痔明显上移并缩小，与PPH术吻合后肛垫上移类似，不同的是此术式为点状固定，而PPH术为环状固定。术后瘢痕粘连使这一作用得以长期保持。（3）保留了部分肛垫。痔上直肠黏膜结扎后脱垂内痔部分上移并缩小，此时行外剥内扎术则结扎内痔相应减少，保留了部分肛垫，结扎后形成的瘢痕将这部分肛垫粘连并固定在肛门内括约肌上。（4）保留了部分肛管皮肤。肛垫悬吊上移后，在内痔脱垂减轻的同时，对外痔部分亦有部分上提作用，在行外剥内扎时外痔创面相应缩小，从而较大程度保留肛管皮肤，使得术后肛周静脉和淋巴回流通畅，使肛缘水肿的发生率大为降低，同时使得术后肛缘水肿引起的疼痛减轻，并能有效避免肛管狭窄。通过以上四个方面的作用，使得术后肛缘水肿及疼痛减轻，从而使住院时间及切口愈合时间相应缩短。由于本术式在Milligan-Morgan术的基础上，增加了痔上直肠黏膜结扎这一步骤，因此手术时间较Milligan-Morgan术长。

采用该术式治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔时，需注意以下几点：（1）结扎痔上直肠黏膜位置应位于内痔上极0.5～1.0 cm，与内痔结扎点之间应保留约0.5 cm的正常黏膜，结扎点距离太近可能造成黏膜撕裂，太远则悬吊效果较差。（2）每个内痔对应结扎痔上直肠黏膜的数量通常为1～2个，如直肠黏膜松弛明显，可根据术中情况增加结扎点。（3）结扎的痔上直肠黏膜通常与脱垂明显的母痔相对应，手术时应先将需结扎的痔上直肠黏膜结扎后再行外剥内扎，否则肠腔缩小结扎困难；每个母痔痔上直肠黏膜结扎时需注意在同一纵轴线上，避免结扎点呈螺旋状以及结扎过多导致肠腔狭窄。

综上所述，直肠黏膜悬吊外剥内扎术治疗痔，通过悬吊固定肛垫及瘢痕粘连作用，保护了肛垫，保留了部分肛管皮肤，与Milligan-Morgan术相比，术后疼痛及肛缘水肿轻，切口愈合时间短，具有临床应用价值。由于本术式开展时间较短，本研究样本量较小，随访时间较短，其远期疗效及并发症尚需进一步观察。

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