阮绪广，江伟航，黄铃燕，何颖宜，李婷

（1.广东省广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400；2.新疆疏附县人民医院，新疆 疏附 844100）

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是患者术后发生的一种认知功能的改变，多见于老年患者，表现为记忆力衰退、注意力及语言理解能力下降、焦虑甚至人格障碍等。星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）的作用涉及植物神经系统、内分泌系统和免疫系统，有助于维持机体内环境的稳定性。本研究探讨SGB对维、汉族老年高血压胆囊切除术患者围术期皮质醇（Cortisol,Cor）、C反应蛋白（C-reactive protein,CRP）及白细胞介素6（Interleukin- 6,IL-6）浓度及术后认知功能的影响，初步探索POCD发生的可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2015年8月在新疆疏附县人民医院行胆囊切除术的维、汉族老年高血压（Ⅰ或Ⅱ期）患者各30例，年龄60～70岁，ASA Ⅱ、Ⅲ级。维、汉族患者均随机分两组：SGB组和非SGB组，每组15例。所有患者术前意识正常，可正常交流，无糖尿病，无神经系统疾病史，无消化性溃疡病史，无长期酗酒和服药史，无严重的听力和视力障碍，MMS＞24分。出血量＞600 ml，或手术时间＞3 h，或SGB失败者均剔出该研究。本研究已获医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者不使用术前药，入室后心电监测，BIS监测全身麻醉深度。SGB组0.25%罗哌卡因7 ml行右侧SGB。Horner综合征：患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为阻滞成功标志。操作完成后观察患者10 min生命体征稳定。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，阿曲库铵0.8 mg/kg，丙泊酚0.8 mg/kg，靶控输注（血浆浓度）瑞芬太尼1～2 ng/ml，丙泊酚2～3 μg/ml，吸入七氟醚1%+氧气2 L/min维持麻醉，术中维持BIS值45～55。每隔40 min静脉注射阿曲库铵0.3 mg/kg，手术结束前30 min停止吸入七氟醚。术毕拔管指征：呼唤睁眼，自主呼吸潮气量＞200 ml，SpO2＞94，BIS值＞85。术毕予静脉镇痛[舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）+氟比洛芬酯4 mg/h]，离室前0.25%罗哌卡因7 ml行左侧SGB，送麻醉恢复室监测≤45 min，患者生命体征平稳，Steward评分（意识、呼吸、指令动作）≥4分送回病房。非SGB组患者除入、离手术室不行SGB外，余处理同SGB组。

1.3 标本采集及认知功能评定

于麻醉诱导前（T0）、手术开始 1 h（T1）、术毕（T2）、术后24 h（T3）抽取3份颈内静脉血，每份2 ml，ELISA法测定Cor（美国R&D公司，批号329119）、CRP（美国 eBioscience 公司，批号 E099365）及 IL-6（美国eBioscience公司，批号117744064）。

认知功能评定采用MMSE法，总分30分，就时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力、语言记忆复述、图形描画能力等（问卷）于术前1天及术后1、3和7 d对患者行认知功能评定。同一患者MMSE评分低于术前2分以上者被认为发生POCD[1]。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 12.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，计数资料以率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

4组患者性别、年龄、体重、ASA分级、麻醉时间、术中出血量等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）；维族组静脉麻醉药瑞芬太尼、丙泊酚用量与汉族组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），维族组较汉族组用量大；非SGB组瑞芬太尼、丙泊酚用量与SGB组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），非SGB组较SGB组用量大。4组镇痛泵药物用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表1 4组患者一般资料比较 （n =15）

表2 4组患者术中静脉麻醉药、吸入麻醉药用量及术后镇痛泵药物用量的比较 （n =15，±s）

表2 4组患者术中静脉麻醉药、吸入麻醉药用量及术后镇痛泵药物用量的比较 （n =15，±s）

注：1）与汉族SGB组比较，P ＜0.05；2）与维族非SGB组比较，P ＜0.05；3）与汉族非SGB组比较，P ＜0.05

术后镇痛药用量舒芬太尼/（µg/kg） 氟比洛芬/（mg/kg）维族 SGB组 5.0±1.01）2） 4.7±1.11）2） 20.6±2.0 1.6±0.2 3.5±0.3维族非SGB组 6.6±1.53） 6.9±1.53） 21.2±1.9 1.7±0.3 3.6±0.4汉族SGB组 3.6±0.53） 3.2±0.73） 20.5±1.8 1.5±0.3 3.6±0.4汉族非SGB组 5.1±1.1 5.6±1.3 21.1±1.9 1.6±0.3 3.7±0.3 F值 16.675 13.457 0.421 0.563 0.498 P值 0.000 0.000 0.359 0.326 0.389组别 瑞芬太尼/（μg/kg） 丙泊酚/（mg/kg） 七氟醚/ml

2.2 4组患者POCD发生率比较

随着术后时间延长，POCD发生率逐渐下降（P＜0.05），同一观察时间点，维族非SGB组患者POCD发生率低于汉族非SGB患者（P＜0.05），SGB组POCD发生率低于非SGB组（P＜0.05），维、汉族患者SGB组间POCD发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 4组患者于不同时间Cor、CRP及IL-6水平比较

采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间Cor、CRP及IL-6比较，差异无统计学意义（F=0.573、0.476和0.532，P=0.379、0.362和0.341）；②各组Cor、CRP水平有差异（F=26.261和32.476，均P=0.000），SGB组Cor、CRP低于非SGB组；各组IL-6水平无差异（F=0.649，P=0.354）；③各组Cor和CRP的变化趋势有差异（F=29.647和36.219，均P=0.000），IL-6水平变化趋势无差异（F=0.537，P=0.316）。见表4、5。

表3 4组患者术后POCD发生率比较 （n =15，%）

表4 4 组 Cor浓度比较 （n=15，nmol/L，±s）

表4 4 组 Cor浓度比较 （n=15，nmol/L，±s）

注：1）与维族非SGB组比较，P ＜0.05；2）与汉族非SGB组比较，P ＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3维族SGB组 217.7±21.4 218.5±22.61） 220.5±23.71） 219.5±20.31）维族非SGB组 218.4±22.7 295.6±29.8 292.7±30.6 256.7±22.3汉族SGB组 218.8±22.8 220.7±23.52） 219.2±23.42） 220.8±27.32）汉族非SGB组 219.2±24.1 290.5±33.3 289.1±33.1 259.8±30.9

表5 4组CRP、IL-6浓度比较 （n =15，±s）

表5 4组CRP、IL-6浓度比较 （n =15，±s）

注：1）与维族非SGB组比较，P ＜0.05；2）与汉族非SGB组比较，P ＜0.05

IL-6/（pg/ml）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3维族SGB组 8.3±1.2 8.9±2.01） 9.2±2.51） 8.8±1.8 18.8±3.2 17.9±2.6 18.7±3.0 19.1±3.1维族非 SGB 组 8.5±1.6 16.7±3.9 17.6±4.1 9.0±2.0 18.5±3.1 18.1±2.7 18.6±2.9 19.0±3.0汉族SGB组 8.9±1.8 8.7±2.12） 8.9±2.32） 9.0±2.0 18.1±2.8 18.5±2.8 19.0±2.9 18.8±2.9汉族非 SGB 组 9.2±2.3 15.5±3.3 16.9±3.9 9.1±2.5 18.5±3.0 19.5±3.1 19.1±3.0 18.9±3.0 CRP/（mg/l）组别

3 讨论

研究发现，年龄＞60岁以上的老年患者POCD的发生率高于青中年患者，有报道术后1周POCD的发生率约为25.8%，手术后3个月的发生率约为9.9%[2]。POCD会使患者的自理能力和生活质量下降，增加术后并发症发生率和病死率[3]。POCD的病因及发生机制至今未明。可能与手术因素[4]、麻醉因素[5]、患者自身的病理生理状态及社会因素[6]，如高龄、高血压、糖尿病、文化程度及术前存在的认知功能方面的损害等有关。老年患者由于器官老化，以及高血压、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病等基础病，POCD发生率相对较高[7]。

MMSE简单易行，对检查不合作者、文盲、术前MMSE≤24分、出血量＞600 ml，或手术时间＞3 h者均剔出该研究，减少语言文化差异、手术异常情况等对MMSE检测的影响。本研究发现随着术后时间的延长，POCD的发生率逐渐下降，可能与脑功能逐渐恢复有关，也说明部分POCD可能是可逆性变化。同一观察时刻点，维族组POCD发生率低于汉族组，是否因为种族差异、文化水平、性格特征、MMSE检测方法局限性等导致有待进一步研究。

研究结果及临床实践表明，SGB对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能有调节作用。该阻滞方法有助于维持机体内环境的稳定性，使许多植物神经失调性疾病得到纠正。早在10多年前的研究就认为，全身麻醉诱导前行SGB具有抑制气管内插管及手术切皮时应激反应和稳定血流动力学的作用[8]。本研究在手术结束后行另侧星状神经节阻滞，由于操作准确到位，掌握好剂量，严密监测45 min，所以是安全的，未发现严重低血压或呼吸抑制等不良反应。血流动力学异常是老年个体认知功能下降或预测痴呆的重要参考因素之一[9]。本研究也发现，高血压患者行SGB有利于围术期血流动力学的稳定，与范向凯[10]的研究类似，这可能也是减少POCD发生的原因之一。SGB可以改善脑血供，增加脑血流，有脑保护作用，笔者[11]曾经研究发现全身麻醉复合硬膜外麻醉可提供更充足的氧气保护大脑，降低血清S100β水平，减少POCD的发生。

本研究中所有患者吸入浓度相对固定，通过调节静脉麻醉药调控麻醉深度（BIS维持在45～55），证实维族患者对麻醉药的耐受性强于汉族患者，可能是遗传因素、种族差异、饮食生活习惯等的不同，导致对麻醉药物的敏感性、代谢情况也不尽相同[12-13]。Cor是肾上腺产生的象征应激反应的激素，在操纵情绪和健康、免疫细胞和炎症、血管和血压间联系等方面有重要功能。压力状态下，皮质醇一般会维持血压稳定和控制过度炎症反应。CRP是第一个被认为是急性时相反应蛋白，由肝细胞所合成，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。本研究发现SGB能维持人体内环境稳定，SGB组患者Cor 和CRP围术期基本维持于术前水平，但低于非SGB组。IL-6能诱导B细胞分化和产生抗体，并诱导T细胞活化增殖、分化，参与机体的免疫应答，是炎症反应的促发剂。本研究中维、汉族患者围术期IL-6浓度无明显变化，与杨泽勇等[14]研究认为老年骨科手术患者发生术后认知功能障碍者伴随血中IL-6（术后2 h、术后1 d）表达的增强有差异，是否与麻醉深度、个体差异及麻醉药物的种类有关有待研究。本研究发现POCD的出现与IL-6浓度变化无直接相关。

综上所述，笔者认为POCD术后常见，维族患者POCD的发生率比汉族患者低，随着术后时间的延长，POCD逐渐减少，SGB可减少麻醉药物的使用，抑制患者应激反应，减少POCD的发生，是否与Cor、CRP有关值得进一步研究。

[1]IM J G,KIM W H,HAN M C,et al.Sclerosing hemangiomas ofthe lung and interlobar fi ssures; CT fi ndings[J].J Comput Assist Tomogr,1994,18: 34.

[2]JOHNSON J D,O’CONNOR K A,DEAK T,et al.Prior stress exposure sensitizes LPS-induced cytokine production[J].Brain Behav Immun,2002,16(4): 461-476.

[3]HOCKER J,STAPELFELDT C,LEIENDECKER J,et al.Postoperative dy-function in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noneardiac surgery: a double-blinded randomized controlled pilot study[J].Anesthesiology,2009,110(5): 1068-1076.

[4]BEKKER A Y,WEEKS E J.Cognitive function after anaesthesia in the elderly[J].Best Pract Res Clin Anaesthesia,2003,17(2): 259-272.

[5]边步荣,尹毅青,孙波,等.老年LC患者早期术后认知功能障碍与术中脑电双频指数变化的关系[J].中国临床研究,2014,27(2): 185-187.

[6]李兴,闻大翔,陈杰,等.老年患者术后认知功能障碍发生率及相关因素的多中心研究[J].临床麻醉学杂志,2009,25(8): 652-654.

[7]HU Z,OU Y,DUAN K,et al.Inflammation: a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer’s disease[J].Med Hypotheses,2010,74(4): 722.

[8]赵春亭,王恩真,张迎萍.星状神经节阻滞稳定全麻气管内插管及切皮时应激反应的初步研究[J].首都医科大学学报,2000,(2):125-127.

[9]马端兰,李刚,李振光,等.经颅多普勒在老年血流动力学相关性认知功能障碍中的应用[J].中华脑科疾病与康复杂志,2015,5(6): 57-61.

[10]范向凯.星状神经节阻滞对高血压患者全身麻醉血流动力学的影响[J].临床医药实践,2000,21(12): 893-896.

[11]阮绪广,江伟航,程平瑞,等.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年胆囊切除术患者术后认知功能的影响[J].山东医药,2015,55(28): 69-70.

[12]大成,王保捷,丁梅,等.中国北方汉族、维吾尔族、哈萨克族DYSl9基因座的遗传多态性[J].中国医科大学学报,2001,30(1): 444-446.

[13]ORTOLANI O,CONTI A,NGUMI Z W,et al.Ethnic differences in propofol and fentanyl response: a comparison among Caucasians,Kenyan Africans and Brazilians[J].Eur J Anaesth,2004,21(4): 314-319.

[14]杨泽勇,徐莹华,费凤英,等.老年患者术后认知功能障碍与IL-1β、IL-6和TNF-α的表达[J].临床麻醉学杂志,2010,26(9): 764-766.