赵博 吴洋 高文蔚 侯家保 詹丽英

[摘要] 目的 探討可视喉镜联合光杖在气管插管中对实习学生带教中的作用。 方法 选取2016年9月～2017年4月在武汉大学人民医院麻醉科实习的24名本科学生，按照随机数字表法分为四组，普通气管插管组（G组）、可视喉镜气管插管组（A组）、光杖气管插管组（B组）、可视喉镜联合光杖气管插管组（C组），每组6名。分别在气管插管实践操作后第1、3、6个月的最后一周，应用Mallampati气道分级及Comark-Lehane喉头分级对患者气道进行评估，分为困难气道组和非困难气道组，每组各12名。对四组实习学生气管插管进行评估，记录插管成功率及插管所用时间。 结果 实习后第1个月，对于非困难气道患者，四组插管成功率差异无统计学意义（P > 0.05），但相较于其余三组，B组插管时间较长（P < 0.05）；对于困难气道患者，C组插管成功率高于其他三组，四组插管时间均显著延长（P < 0.05）。实习后第3个月，对于非困难气道患者，四组插管成功率和插管时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）；对于困难气道患者，相较于实习后第1个月四组插管成功率均有所上升，插管时间均有所减少，但C组插管成功率仍高于其他三组（P < 0.05）。实习后第6个月，对于困难气道患者，A、B、C三组插管成功率均高于G组，C组插管成功率最高（P < 0.05）。 结论 可视喉镜联合光杖可以迅速提高实习学生对患者气管插管的成功率，并在困难气道患者插管过程中具有较大优势。

[关键词] 可视喉镜；光杖；气管插管；实习医生

[中图分类号] R615 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0150-04

[Abstract] Objective To explore the comparative study of glidescope combined with glowstick in trachea intubation in intern students of clinical anesthesia. Methods Twenty-four intern students from September 2016 to April 2017 in Anesthesiology Department of Renmin Hospital of Wuhan University were randomly allocated into 4 groups by random numbers table method： normal intubation group （group G）， glidescope intubation group （group A）， glowstick intubation group （group B） and glidescope combined with glowstick intubation group （group C）， with 6 each group. Before trachea intubation， according to the air way assessed by Mallampati and Comark-Lehane patients were divided into normal air way and difficult air way， 12 in each group. The successful rate and time of trachea intubation at the last week of 1，3 months and 6 months were recorded. Results After 1 month， the successful rate of intubation was no difference between four groups， however， the time of intubation was little longer in group B on normal air way （P < 0.05）， the successful rate of intubation in group C were higher than other groups， all groups need more time for intubation on difficult air way （P < 0.05）. After 3 months， there were no difference between four groups on normal air way （P > 0.05）， the successful rate of intubation in four groups were increased than 1 month ago， but group C was still higher than other groups on difficult air way （P < 0.05）. After 6 months， the successful rate of intubation in A， B and C groups was higher than that of the group G， group C was the highest group on difficult air way （P < 0.05）. Conclusion Glidescope combined with glowstick can quickly improve the successful rate of trachea intubation for the abecedarian， and it has a great advantage in the intubation of patients with difficult air way.

[Key words] Glidescope； Glowstick； Trachea intubation； Intern student

随着时代不断进步，科技不断更新，各种医学技术设备孕育而生。气管插管作为临床麻醉教学的重点与难点，是每位麻醉医师必须掌握的临床基本技能[1-3]。因此在临床麻醉中针对气管插管也产生了较多新式设备以辅助麻醉医生更加安全从容的完成气管插管过程，确保患者围术期生命安全。

麻醉本科实习学生经过4年的基础理论学習，在进入临床实习阶段，对各种临床操作均有着浓厚兴趣，但鉴于医疗形式严峻，实践操作机会过少，大多学生操作过于谨慎，气管插管失败率往往较高[4-6]，反复多次后，其自信心受到打击，更加不敢轻易操作，导致其对临床兴趣逐渐降低，不利于一名合格医生的锻炼与培养。

因此，如何能快速让麻醉本科实习学生适应新的学习工作环境，提高气管插管的成功率，建立其自信心。武汉大学人民医院（以下简称“我院”）麻醉科尝试采用可视化技术——可视喉镜与光棒技术相结合，比较实习学生在经过6个月的系统培训后，使用可视喉镜与光棒联合技术进行气管插管及困难气道患者插管的成功率。以此探讨教学方法与结果，在充分保障围术期患者生命安全的基础上，建立实习生的自信心，为临床麻醉的带教提供新的思路。

1 对象和方法

1.1 教学对象

选取2016年9月～2017年4月在我院麻醉科实习的本科学生24名，根据气管插管的方式不同，按照随机数字表法分为四组：普通气管插管组（G）、可视喉镜气管插管组（A）、光杖气管插管组（B）、可视喉镜联合光杖气管插管组（C），每组6名。四组学生之间年龄、性别、教学背景比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教学方法

临床实习本科生：先采用临床技能培训中心的标准化教具进行规范化教学4学时，待实习学生熟练掌握气管插管流程后，再进行可视喉镜与光杖气管插管教学4学时，待实习学生掌握后上述两种气管插管方法由每位带教老师采用随机数字表法选取实习学生一名，组成工作二人小组，在为期6个月的临床带教中负责教学指导。普通气管插管组（G组）仅用里斯特喉镜进行气管插管，可视喉镜气管插管组（A组）采用TD-C-IV可视喉镜进行气管插管，光杖气管插管组（B组）采用维迪欧VDO-80导管插入器进行气管插管，可视喉镜联合光杖气管插管组（C组）采用TD-C-IV可视喉镜与维迪欧VDO-80导管插入器相结合的方式进行气管插管。

1.3 纳入及排除标准

本研究经我院医学伦理委员会审批，入选标准：①患者ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～60岁；②拟在全麻气管插管下行外科手术；③能够面罩给氧进行通气患者。排除标准：①非全麻手术患者；②硬膜外，神经阻滞等效果差，无法达到手术要求改行全麻的患者；③既往有精神疾病史，无法与医生配合的患者；④无法进行正常交流沟通的患者；⑤麻醉中出现心跳骤停等严重不良事件的患者。

1.4 评价方法

在6个月的临床带教中，二人工作小组使用TD-C-IV可视喉镜（浙江优亿医疗器械有限公司，1400688），维迪欧VDO-80导管插入器（上海景仁医疗科技有限公司，0554801302）对患者进行气管插管。并在第1、3、6个月的最后一周进行考核。考核过程：应用Mallampati气道分级及Comark-Lehane喉头分级对患者气道进行评估，分为困难气道组和非困难气道组，每组12名。在麻醉诱导充分给氧后，分别对各组12名患者进行气管插管，记录四组插管成功率及插管所用时间。当遇到术前评估可能是困难气道患者时，由带教老师或上级医师判断面罩能否保障给氧后，进行气管插管并记录困难气道插管的插管成功率及插管所用时间。判断气管插管成功标准：听诊器听诊双肺，闻及对称呼吸音，呼气末探头显示呼气末CO2数值。气管插管时间：从喉镜片置入患者口腔开始至喉镜片退出患者口腔为止。困难气道评估采用Comark-Lehane喉头分级；Ⅰ级：声门完全显露；Ⅱ级：仅见声门的后半部分；Ⅲ级：仅见会厌；Ⅳ级：未见会厌。其中Ⅲ、Ⅳ级为困难气道。Mallampati困难气道分级，Ⅰ级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭、腭咽弓，但悬雍垂部分被舌体根部遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：未见软腭。其中Ⅲ、Ⅳ级为困难气道。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过临床技能培训中心的标准化教具对实习学生进行规范化教学，可以使实习学生在最短时间内熟悉并掌握气管插管的全部流程，再进行可视喉镜与光杖气管插管教学4个学时，使实习学生快速熟悉并掌握各种气管插管设备的使用方法。

实习后第1个月，对于非困难气道患者，四组插管成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但相较于其余三组，B组插管时间较长（P < 0.05），对于困难气道患者，C组插管成功率高于其他三组，四组插管时间均显著延长（P < 0.05）；实习后第3个月，对于非困难气道患者，四组插管成功率和插管时间均无差别（P > 0.05），对于困难气道患者，相较于实习后第1个月四组插管成功率均有所上升，插管时间均有所减少，但C组插管成功率仍高于其他三组（P < 0.05）；实习后第6个月，对于困难气道患者，A、B、C三组插管成功率均高于G组，C组插管成功率最高（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

在为期6个月的临床带教工作中，我院麻醉科采用了二人工作小组模式，其优点在于带教老师可以对带教学生进行系统性的一对一培养与训练，实习医生经过临床技能培训中心的标准化教具进行规范化教学，可视喉镜与光杖气管插管教学，并跟随带教老师进行临床实践操作，其气管插管的流程及操作熟练度掌握迅速。这对本科实习学生早期的成长起着至关重要的作用，对实习学生的规范化操作及标准化起到塑形作用，同时也培养了实习学生的自信心，增加其对临床的初步感知与认知。

气管插管作为麻醉科医生最基本的操作，其成败决定着患者的生命安全。熟悉气管插管的各种方式有利于麻醉医师的成长，遇到困难气道时更加从容自信的应对。有报道称困难气道在临床中有着1%～5%的发生率。美国麻醉医师协会（ASA）对困难气道定义为[7-9]：气管插管困难、面罩通气困难、气管切开困难。其中：气管插管困难是指常规喉镜下插管时间超过10 min或尝试3次以上插管失败。面罩同气困难是指以面罩吸纯氧，正压通气的过程中通气不足致使麻醉前SpO2<90%或无法维持SpO2>90%。困难气道一旦发生，其后果严重。有研究表明约70%的麻醉死亡病例是由呼吸道问题所致，其中最主要的原因就是困难气道[10-12]。因此，作为本研究课题的带教老师在6个月中不断向带教学生讲解困难气道的基本常识，判断标准及处理原则，反复中强化学生的意识，使其由最初的无意识、无概念状态，逐步过度到有意关注，刻意重视气道问题，最后升华到下意识关注气道问题。经历这样从无到有再到无的过程，从思维中得到了蜕变。

目前临床常用的预判困难气道的方法[13-14]，①询问病史：包括麻醉史，患者的肥胖程度，颈部手术史，颌面部放疗史，张口困难，肿瘤压迫，端坐体位，气管受压等；②根据头颈部特征评估：包括张口度，寰枕关节活动度，喉结位置，甲颏距离，下颌骨长度等；③Comark-Lehane喉头分级：Ⅰ级：声门完全显露；Ⅱ级：仅见声门的后半部分；Ⅲ级：仅见会厌；Ⅳ级：未见会厌。其中Ⅲ、Ⅳ级为困难气道；④Mallampati困难气道分级：Ⅰ级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭、腭咽弓，但悬雍垂部分被舌体根部遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级：未见软腭。其中Ⅲ、Ⅳ级为困难气道。虽然通过以上方法可以判断大部分困难气道，在麻醉诱导前做足相应的准备工作，但仍有部分气道无法预见。遇到这样的情况，往往会导致麻醉医生极其的被动。如果只是气管插管困难，还可以在面罩给氧的同时及时请求援助，等待高年资医生的到场或者可视喉镜，光杖，纤维支气管镜等高科技设备的援助[15-16]。如果发生了面罩通气困难，患者的生命将受到严重的威胁，在紧急呼救的同时，及时插入喉罩可能是避免患者生命受到威胁的最好方式[17-19]。此时作为麻醉团队的工作小组在日常临床工作中需要相互配合，相互探讨，共同完成为手术患者的生命保驾护航的重任。本研究通过不断对实习学生对困难气道的处理流程进行考核，加深并增强了学生对困难气道的了解与认知，并使其意识到团队合作的重要性。

综上所述，随着可视化技术在医学领域的不断推广，对于原先使用Macintosh喉镜可能无法看到声门的困难气道患者，可能会通过可视喉镜观察到声门的后半部分，从而对麻醉医师的气管插管过程起到关键的作用。而光杖的出現对于那些张口度较小的困难插管患者，会厌肥大，下垂，无法暴露声门的患者通过光束的引导进行气管插管。这些技术性的变革，在某种程度中降低了困难气道的发生率，为麻醉技术的发展，提高起到了关键支撑[20-21]。但我们仍不能因为技术的不断发展而忽视了困难气道这个从麻醉学建立就与我们相生相伴的顽疾。

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