★ 渠昕 陈叶 肖晓华 张琳琳 董清梅 吴佳楠（.深圳市中医院 广东 深圳 5 80 33；.深圳市龙华区中心医院 广东 深圳 5 80 00）

Graves病（Graves disease）主要由自身免疫机制所致，以高代谢症群、弥漫性甲状腺肿及突眼征为主要临床表现，由于大部分患者存在高代谢症群的同时，又具有甲状腺肿大的表现，故又称为“毒性弥漫性甲状腺肿”，是甲状腺功能亢进症最常见的原因，约占所有甲亢患者的85%［1］。目前西医治疗该病，通常采用抗甲亢药物，虽然该方法疗效确切，但疗程长、复发率高，甚至会引起转氨酶升高、白细胞减少等副作用，反而延长了该病恢复的时间，对患者造成不必要的痛苦。131I及手术治疗同样也是目前确切有效的治疗手段，但也均有各自的不良反应和副作用，如甲状腺功能减退、放射性甲状腺炎以及呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉返神经损伤等手术并发症。

Graves病根据其临床症状，可归为“瘿气”“瘿病”等中医传统病症范畴。中医从辨证论治及整体观念来治疗该病，具有巨大优势和潜力，也能避免西药引起的各种副作用和其他不良反应。笔者认为“阴虚肝旺”是该病发生的根本，临床采用养阴清肝法治疗Graves患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月—2017年8月在我科门诊及住院治疗、符合标准的Graves病患者40例，随机分为观察组和对照组各20例。所有患者均签署知情同意书。观察组中男7例，女13例；平均年龄（34.45±6.84）岁；平均病程（7.40±4.07）月。对照组中男8例，女12例；平均年龄（35.90±6.50）岁；平均病程（7.60±4.91）月。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，无显著性差异（P>0.05）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考《中国甲状腺疾病诊治指南》［2］中的相关内容制定：①高代谢症群：怕热，皮肤、手掌、颈、腋下皮肤红润多汗，心动过速、心悸、胃纳亢进，消瘦，乏力等；②弥漫性甲状腺肿（呈对称性、质软，随吞咽上下移动，B超支持，无明显结节）；③血清TSH减低，FT3及FT4升高；④非浸润性突眼或浸润性眼征；⑤特征性皮损（胫前粘液性水肿、指端粗厚）；⑥TRAb阳性。上述前3项内容为诊断的必须条件，后3项则为辅助条件。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］227，结合临床辨证属阴虚阳亢证。主症：①颈前肿大；②头晕目眩；③手足心热；④烦躁易怒。次症：①多食消瘦；②恶热多汗；③目胀多泪；④心悸不宁；⑤手指震颤；⑥倦怠乏力；⑦少寐多梦。舌脉：舌质红，舌体偏瘦，舌苔薄黄少津或中剥，脉弦数或细数。具有上述3项主症及3项次症的患者，参考舌脉可明确诊断。

1.2.3 纳入标准 ①符合Graves病的西医诊断标准；③符合中医阴虚肝旺的诊断标准。

1.2.4 排除标准 ①年龄在18岁以下或65岁以上者；②心肝肾等脏器功能严重受损者；③妊娠或哺乳期女性；④有甲亢危象或有倾向，以及各种甲状腺炎者；⑤已服用抗甲亢药物，或已进行131I、手术治疗者；⑥邻近器官受甲状腺压迫，症状明显，急需手术治疗者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗方案 适当休息；严格低碘饮食，同时补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等；心理疏导。

2.2 对照组 在基础治疗基础上，口服甲巯咪唑（赛治，德国默克公司）10mg，每日3次。

2.3 观察组 在对照组治疗基础上，加服自拟养阴清肝法中药方，主方组成：白芍15g，牡丹皮15g，麦冬 10g，黄芩 10g，焦栀子 10g，玄参 15g，香附10g，石斛10g，辨证加减。由我院煎药房制备，每剂200mL，每日1剂，早晚分服。

两组患者疗程均为1个月。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，甲巯咪唑可酌情减量，并可加用左甲状腺素钠片。

2.4 可能出现的不良反应及处理方法 ①外周血白细胞或中性粒细胞低于正常范围，应考虑停药，并严密观察，可使用升白细胞药物，必要时给予激素治疗；伴发热、咽痛、皮疹等考虑粒细胞缺乏症可能时，须停药抢救；②出现药疹，可用抗组胺药物控制，不必停药，但应严密观察，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎；③发生中毒性肝炎，立即停药抢救。

3 疗效观察

3.1 安全性观察指标 ①一般体检项目检查（体温、脉搏、心率、血压等）；②血、尿、大便三大常规；③肝肾功、心电图检查；④全身反应（随时记录）。

3.2 观察指标

3.2.1 中医证候总积分 采用中医证候分级量化表，在治疗前后对患者的中医证候分别进行1次评价。中医症状量化积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］40拟定。主症按症状的有无及轻、中、重程度分别计为0、2、4、6分；次症则分别计为0、1、2、3分。总积分由各项相加所得。3.2.2 实验室指标 治疗前后分别测定：①血清TSH、FT3、FT4；②TRAb。

3.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05，为有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者中医证候总积分比较 治疗前两组患者中医证候总积分比较无明显差异（P>0.05）；经治疗后，两组证候总积分较治疗前均明显降低（P<0.01，P<0.05），同时两组患者治疗后总积分的比较具有显著性差异（P<0.05），并且观察组中医证候积分的改善程度优于对照组，表明养阴清肝法能明显改善Graves病患者的临床症状及体。见表1。

表1 治疗前后两组患者中医证候积分比较（n=20）

3.4.2 两组患者治疗前后T S H、FT3、FT4比较 两组治疗前TSH、FT3及FT4比较无显著性差异（P>0.05）；经治疗后，两组患者TSH较治疗前均明显升高（P<0.01），FT3及FT4较前明显降低（P<0.01），同时观察组与对照组治疗后TSH、FT3及FT4比较均具有显著性差异（P<0.01），并且观察组各项指标的改善程度优于对照组，见表2。

表2 治疗前后两组患者T S H、FT3、FT4比较（n=20）

3.4.3 两组患者治疗前后T R A b比较 两组治疗前TRAb比较无显著性差异（P>0.05）；经治疗后，两组患者TRAb较治疗前均明显降低（P<0.01），同时观察组与对照组治疗后TRAb比较具有统计学差异（P<0.05），并且观察组的改善程度优于对照组，见表3。

表3 治疗前后两组患者T R A b比较（n=20）（U/L）

3.5 不良反应 治疗过程中，仅少数患者出现轻微不良反应，观察组出现药物性皮疹2例，对照组出现1例轻度肝损，1例药物性皮疹，经相应处理后均好转，故均未退出。

4 讨论

Graves病在传统医学无既定病名，根据其临床特点及相关中医古籍记载，可归属于“瘿气”“瘿病”等病证范畴。古今多数医家认为该病患者由于饮食及水土失宜，或长期性情急躁、抑郁，导致肝失疏泄，气机郁结，“气有余便是火”，郁久化热，热盛为毒，煎熬津液，则凝聚成痰，痰阻气滞，日久成瘀，气滞、痰凝、血瘀互结交于颈前，发为“瘿病”。另据笔者临床观察，此类病患多为素体阴虚之人，由于痰气互结化火，火热更伤阴津，而致阴虚火旺，病势缠绵，尤以肝脏的病变更为突出。因而本病病位在颈，阴虚为本，气滞、痰凝、血瘀为标，“阴虚肝旺”为本病病机的关键。笔者结合中西医相关理论及研究，并通过多年临床观察及实践，认为滋养阴精，清肝泻火是中医药治疗Graves病的关键。

笔者通过多年临床实践，针对Graves的病因病机，以养阴清肝法自拟方药治疗该病，疗效确切。自拟主方由白芍、牡丹皮、麦冬、黄芩、焦栀子、玄参、香附、石斛组成。方中白芍味苦微酸，性凉多液，善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行，为治阴虚有热之要药；麦冬味甘性凉，津液浓厚，胃得之能输精上行，肺得之敷布四脏，洒成五腑，结气自消，脉络自续；牡丹皮辛苦微寒，擅治血中浮火，凉血行瘀，能通关腠血脉，消扑损瘀血；三者合用，养阴除热，清肝降火，共为君药。黄芩味苦性凉，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之，凡热之伏藏于经络散漫于腠理者，皆能消除之；栀子味苦性寒，泻火除烦，能泄三焦火，解热郁，行结气；玄参色黑，味甘微苦，性凉多液，为清补肾经之药，能益水以滋肝木；三者为臣，共助君药滋阴降火之功。香附入肝经，功能理气解郁，利三焦，解六郁，兼有活瘀滞之功；石斛味甘微咸，功能益胃生津，滋阴清热；两药合用，以助君臣。全方共奏滋养阴精，清肝泻火之功，契合Graves病的病机，十分妥帖。

Graves病属于自身免疫疾病中的一类，由于患者体内的B淋巴细胞增生，进而产生抗体，与甲状腺滤泡细胞上的促甲状腺素（TSH）受体结合并使受体活化，刺激甲状腺的增殖并产生过多的甲状腺素，进而导致Graves病的发生［4］。近年来相关研究证实，TRAb能模拟TSH的功能，刺激并兴奋人体的甲状腺细胞，导致过多的甲状腺素生成［5］，其中还有一些患者血清中的TRAb，可以使甲状腺增大，但不能促进甲状腺激素产生，因而TRAb的升高是导致Graves病发生的主要因素。当前西医的传统治疗方法，无法有效降低甲状腺抗体特别是TRAb的异常表达，常常导致疾病复发，也表明了TRAb与Graves病的发生、发展、预后等过程紧密联系［6］。目前尚未完全阐明TRAb产生的原因，多数研究认为具有特异HLA II类抗原基因人群的甲状腺细胞，在受到如碘摄入过量、病毒、应激等触发因子的刺激下，甲状腺细胞表面特异的HLA II类分子将TSH受体片段转至T淋巴细胞，进而促使B淋巴细胞在免疫耐受缺陷时形成TRAb。

本研究表明，使用养阴清肝法治疗Graves病，不但能显著改善患者的临床症状及体征，也能纠正紊乱的甲状腺激素水平，同时也能使TRAb滴度显著降低。综上所述，笔者推测自拟的养阴清肝方可能通过改善患者体内紊乱的免疫环境，起到治疗Graves病的作用，对此展开更为深入的研究，可以为临床治疗该病提供新的思路和方法。

［1］陈灏珠,林果为.实用内科学[M].第13版.北京:人民卫生出版社,2009:1261-1262.

［2］中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南一甲状腺功能亢进症[J].中华内科学杂志,2007, 46(10):876-882.

［3］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京:中国医药科技出版社, 2002.

［4］郭成,张海清.Graves病免疫相关机制的研究进展[J].细胞与分子免疫学杂志, 2015, 31(3):416-418.

［5］鞠姜华,李玉会.Graves病患者细胞免疫紊乱和甲状腺细胞凋亡的研究进展[J].滨州医学院学报, 2013, 36(4):284-286.

［6］毛林浩,余健成.虫草制剂治疗初诊断Graves病的临床研究[J].海南医学, 2010, 21(2):51-52.