颜敏

（贵州医科大学附属白云医院妇科 贵州 贵阳 550058）

异位妊娠是妇科常见疾病，大多数属于急腹症，近年腹腔镜因其损伤小，手术切口小，术后恢复快，而被越来越多的人熟知和应用。但腹腔镜手术作为一种新的手术技术，需要腹腔镜等手术器械该器械较贵，手术人员需经过专业培训方能进行操作。对于一些基层医院不能广泛开展时，在满意麻醉下行经腹小切口治疗异位妊娠，也能达到良好的治疗效果。

1.资料及方法

1.1 资料

收集我院2014年全年异位妊娠手术病人268 例，患者年龄19～39岁，平均年龄29岁，其中经产妇197例，未产妇71 例；所有患者术前均查血HCG，B超提示宫内未见孕囊，附件区有大小不等包块，盆腔积液，经后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血，证实腹腔内出血，有急诊手术指征，急诊手术探查。对患者随机进行腹腔镜或经腹小切口手术分组。其中腹腔镜手术组138 例；经腹小切口手术组130例。两组一般资料无明显差异。术后均送病检确诊异位妊娠。

1.2 手术方法

两组手术均采用全麻，术前评估患者腹腔内出血量，常规备血，对于失血量较多患者术前静脉输液维持循环稳定，术中备自体血回输机。抗生素术前30分钟静滴预防感染，止血药一剂术前静滴预防术中术后创面出渗血。腹腔镜组使用电视腹腔镜及腹腔镜手术器械，取脐轮下缘横切口长约10mm，气腹针穿刺腹腔建立气腹，灌注CO2气体至腹腔内压力1～12mmHg，TROCAR穿刺腹腔置腹腔镜观察盆腹腔是否有出血及出血量，病灶部位，调整体位为头低脚高45°，左下腹平髂前上棘向内侧二指为第二穿刺孔长约1cm，第三孔位于镜孔与第二孔连线中点向后2cm长约.5cm。第二、三孔插入操作器械。手术方式：输卵管开窗取胚：于病灶最薄弱处电凝切开，根据病灶大小决定切口大小，纵行切开输卵管管壁，钳夹取出输卵管内病灶，待病灶清除干净，创面无活动性出血，3/0或4/0可吸收线间断缝合输卵管切口恢复输卵管正常形态。输卵管切除：电凝电切输卵管系膜至宫角外侧切除输卵管。经腹小切口组：常规取下腹耻骨联合上2指正中纵行切口3～4cm，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、分离腹直办肌，避开血管及肠管打开腹膜，洗手探查盆腔，将输卵管病灶脱出至腹切口处，行输卵管开窗取胚，手术方法基本同腹腔镜下操作或输卵管切除：钳夹输卵管系膜及峡部，钳切除输卵管，残端4号丝线8字缝扎止血，并加强一遍。清理腹腔积血，盆腔置引流管一根经左下腹引出并固定，引流盆腔积血及冲洗液，逐层关腹。术后返病房后治疗二组相同，适当补液，术后6小时鼓励患者半卧位及尽早下床活动，输液完毕后拔除导尿管，鼓励患者下床自解小便，术后第一日查血尿常规及血CG，贫血者给予硫酸亚铁纠正贫血，术后第三日查血HCG下降90%或降至100IU/L以下相对安全范围，排气排便后出院。

1.3 疗效评价

两组术中和术后情况比较

2.结果

2.1 治疗效果评价治愈

异位妊娠术后患者临床症状、体征消失，病理检查输卵管可见胎盘绒毛组织；术后第一日监测血CG下降＞50%，术后第三日血CG下降＞90%；失败：经手术治疗后患者腹痛等临床症状无缓解，血CG下降不理想或下降后反弹或继续升高。所有患者均成功实施手术治疗，其中腹腔镜治愈167例，一例发生持续性妊娠，失败率1例；无中转开腹或再次手术病例；经腹小切口组治愈130例，失败0例。

2.2 术后评价

两组治疗效果基本相同，腹腔组在术毕关腹简单快速，术后肠道功能恢复较经腹小切口组快，经腹小切口组患者在住院费用方面明显低于腹腔镜组，而术后疼痛因使用镇痛泵，二者差别不明显。将快速康复技术用于手术病人术后康复，使得经腹小切口患者的康复时间缩短，住院天数和腹腔镜组无明显差别。

2.3 术后随访与持续性异位妊娠

腹腔镜下或经腹小切口输卵管开窗手术后，患者出院后每周查血 监测hCG的变化直至正常，如血HCG术后第一日下降小于50%，或下降到一定程度后出现升高，即可诊断为持续性异位妊娠。两组患者术后随访患者血HCG，经腹小切口组患者出院后7～14天均降至正常，无持续性异位妊娠发生，腹腔镜组有1例发生持续异位妊娠，给予MTX及中药杀胚治疗后痊愈出院。经腹小切口手术与腹腔经比较，手术者可直接探查到病灶并止血，可将病灶拖至切口处手术，直视下清除病灶彻底，故无持续性异位妊娠发生。

3.结论

异位妊娠是妇产科常见急腹症，其中输卵管妊娠占95～98%。 随着二胎政策放开，其发生率亦明显升高，随着血HCG及B超的广泛应用，使得异位妊娠可以早期发现，腹腔镜为确诊及治疗未流产或破裂型异位妊娠提供了更好的治疗方法，避免患者因诊断不及时发生大量腹腔内出血，危及患者健康及生命。但是腹腔镜手术需要经过专业培训，操作者需经过正规培训，腹腔镜下的缝合打结技术要求高，并且不是所有医院有条件开展腹腔镜手术，对于缺乏腹腔镜技术及器械的医院，腹腔内大量出血的患者，经腹小切口手术可在麻醉同时消毒铺敷快速进入腹腔，找到病灶止血，为维持循环稳定赢得时机。

经腹小切口手术手术时体位采取平卧位，对患者的呼吸循环无体位影响。腹腔镜妇科手术采取的头低脚高位，手术需使用CO2形成气腹，暴露手术视野，残留气体在术后刺激膈肌及膈神经，患者术后可能出现上腹及肩部疼痛，经腹手术无肩部疼痛不良反应。

成为一个腹腔镜手术医师，首先需要有开腹手术的技术和经验，通过大量的开腹手术训练提高手术技巧和经验，才能进一步掌握腹腔镜手术，根据医院手术分级管理，腹腔镜大部分手术属于Ⅲ～IV级手术，对于年轻的住院医师或低年资的主治医师来说是没有独立开展手术的资格，所以在麻醉满意状态下经腹小切口手术可以使年轻医生得到手术锻炼。

[1]冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠的中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:204-205.

[2]谢辛，苟文丽.《妇产科学》[M].第八版，2013，3，51-56.