苏秀锦, 杨志刚, 高佑方, 丁秀云

(山东省菏泽市立医院分院 内科, 山东 菏泽, 274011)

轻度认知功能障碍泛指所有原因导致的有轻度认知功能损害但没有达到痴呆的状态，是介于痴呆和正常衰老之间的一种临床认知损害状态。冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)与包括轻度认知障碍在内的不同程度认知功能障碍有关，均严重危害老年人的身心健康，给家庭和社会带来沉重的负担。研究[1]发现，老年冠心病患者出院后长期生存率与冠心病二级预防药物依从性程度有关。冠心病患者认知功能障碍患病率较普通人群增高，可达35.00%～46.00%[2]，心绞痛程度重的患者，晚期认知功能下降更为明显[3]。每年有10.00%～25.00%的轻度认知功能障碍患者转化为痴呆，因此对老年冠心病患者早期筛查、早期干预，可有效控制或延缓轻度认知功能障碍向痴呆的发展进程。据报道[4]，同伴间的支持可以改善患者的心理和行为，从而改善患者的生活质量。本研究探讨同伴教育对老年冠心病患者轻度认知功能障碍的干预作用，旨在通过同伴教育改善老年冠心病患者的认知功能，提高患者冠心病二级预防药物的依从性，从而改善患者的预后和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月—2017年6月医院住院治疗的老年冠心病伴轻度认知功能障碍的患者158例。入选标准：①年龄≥65岁；②依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》标准符合冠心病诊断；③符合轻度认知功能障碍诊断：主管感觉有记忆力减退，病程>3月；客观蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分<26分，临床痴呆评定量表0.5分；④小学及以上文化程度，意识清楚，无交流障碍，自愿参加本课题研究。排除标准：①既往或目前患有器质性和其他精神疾病者；②有严重躯体疾病而不能参加活动者③；痴呆或严重听力障碍者。158例患者分为观察组87例和对照组71例。观察组男48例，女39例；年龄65～86岁，平均(78.60±5.30)岁；病程(8.70±5.40)年；心功能分级：I级11例；II级36例；III级34例；IV级6例；对照组男41例，女30例；年龄65～86岁，平均(77.90±6.50)岁；病程(9.10±4.80)年；心功能分级：I级7例；II级31例；III级29 例；IV级4例。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会的批准并备案，入选患者均签署知情同意书。

1.2 方法

患者冠心病综合防治措施应以控制心血管病多重危险因素为原则，在药物治疗基础上改善生活方式，戒烟，控制饮食，降压、调脂、控制血糖。对照组患者住院期间和出院后给予常规宣教，观察组实施同伴教育。

1.2.1 常规宣教： 对照组患者住院期间及出院后由经过培训的临床护士对患者进行宣教和电话访问。临床护士入选标准：在本专科工作3年以上，具有丰富的冠心病护理经验，本人自愿。护士的培训和电话访问同观察组。本研究两组干预时间均为3个月。

1.2.2 同伴教育： 观察组采用同伴教育模式，首先招募同伴教育者。入选标准：年龄60～75岁；冠心病病史5年以上；具有初中以上文化程度；语言表达能力较好；普通话基本标准；自愿参加。由冠心病专科主治医师对入选的患者进行集中培训，培训内容：冠心病基础知识、冠心病危险因素、冠心病二级预防药物依从性、冠心病事件的预防，沟通交流的技巧。培训后考核合格者正式为同伴教育者。观察组在住院期间与同伴教育者见面，相互认识，进行交流，在患者出院后由同伴教育者每隔1周对患者进行面对面交流或电话访问，解答患者的问题，提供相关咨询，交流经验。咨询的内容主要是：冠心病危险因素的预防、冠心病二级预防药物依从性、冠心病患者饮食、运动和日常生活的注意事项，社会认知适应性等。每次约30 min。

1.3 观察指标

认知功能采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[5]进行认知功能评估，包括：注意与集中、执行功能、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算和定向力，总分30分，英文原版的测试结果提示划界分≥26分。冠心病二级预防药物依从性采用统一问卷，由专门人员负责。为保证问卷的准确性和访问信息的真实性，分别抽取5.00%的调查问卷和访问问卷进行核实。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组认知功能比较

观察期间，观察组有1例患者因再次住院而退出研究，实际病例86例；对照组有2例患者再次住院而退出研究，实际病例69例。最终纳入分析的患者共155例。出院时2组MoCA量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。出院后3个月，2组MoCA量表评分均较干预前上升(P<0.01)，且观察组MoCA量表评分改善优于对照组(P<0.05)， 见表1。

2.2 2组患者干预后冠心病二级预防药物依从性比较

出院3个月后，观察组患者对他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂和4类药物联合的治疗依从性较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 2组干预前后MoCA量表评分比较±s) 分

与出院时比较，**P<0.01；与对照组比较，#P<0.05。

表2 2组冠心病二级预防药物的依从性[n(%)]

与对照组相比，*P<0.05。

3 讨论

认知功能障碍从严重程度可分为轻度认知功能损害和痴呆，每年有10.00%～15.00%的轻度认知功能损害患者进展为痴呆[6]。老年冠心病患者多个认知领域均可受累，主要在非记忆功能方面。研究[7]发现，冠心病患者听觉词语学习受损最为明显，其次为执行功能和运动灵活性。冠心病合并认知功能障碍患者自我管理能力明显下降[8]，死亡风险增加，家庭和社会负担加重，且冠心病明显加速了认知功能障碍的自然进程，故积极控制危险因素和治疗冠心病及认知功能障碍，提高冠心病二级预防药物依从性，可明显改善患者的预后。指南推荐的冠心病二级预防药物(包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)是改善冠心病患者预后的重要措施[9-10]。

急性心肌梗死患者出院后长期生存率与药物依从性程度有关，冠心病二级预防药物依从不良者死亡风险可增加50.00%～85.00%[11]。PURE研究[12]显示，包括中国在内的中低收入国家有69.30%的心血管病患者未接受任何二级预防药物治疗。故提高冠心病患者的二级预防药物依从性是改善冠心病患者预后的重要课题。本研究显示，同伴教育可改善老年冠心病伴轻度认知功能障碍患者的认知功能，同时提高患者冠心病二级预防药物的依从性。

同伴教育是指具有相似背景、相似经历和相似年龄的伙伴，共同分享信息、知识和观念，相互传递思想、情感，以唤起感情上的共鸣[13]。同伴教育是社会支持的一种形式，它具有文化适宜性(即能够提供某一人群文化特征的信息)、可接受性(即同伴间容易沟通，交流更为自然)、经济性(即花费少、效果好)等优点[4]。同伴教育可以降低患者的负性情绪，有效改善患者的心理状态，提高患者的心理适应水平。同时，通过提供同伴教育可以提高患者之间的相互信任和支持，使患者感受到来自家庭和社会的关爱和支持，从而提高患者的社会适应能力。本研究结果显示，观察组患者的认知功能较对照组明显改善，冠心病二级预防药物的依从性增加，对进一步改善预后和生活质量、提高患者社会心理适应水平具有积极意义。

目前，我国的健康教育发展尚不完善，对患者出院后的管理有待加强。同伴教育对于患者出院后的延续性治疗和护理提供了有效的辅助作用。同伴干预使老年冠心病轻度认知功能障碍患者的认知功能明显改善，冠心病二级预防药物依从性明显增加，社会适应能力明显提高，充分说明同伴教育的实施是可行的且是有效的。但本研究样本量较少，观察时间较短，远期效果不明了。将来可以扩大样本量，延迟观察时间，研究同伴教育对患者远期认知功能、社会适应性及生活质量的影响。

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