蔡华娟, 丁浩萍

(扬州大学附属医院 江苏省扬州市第一人民医院 儿科, 江苏 扬州, 225001)

危重症护理记录是护理病历的重要组成部分，是患者病情危重时抢救过程的描述，护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，它既是评价医院护理质量的依据，也是护患双方举证的法律依据[1]。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括P(plan，计划)、D(do，执行)、C(check，检查)和A(action，处理)[2]，它渗透于现代管理之中，也适用于医院护理工作[3]，为提高危重症护理记录书写质量，降低书写缺陷。发生率科室于2016年1月起将PDCA循环运用到危重症护理记录书写质量管理中，进行持续质量改进，提高危重症护理记录书写质量，收到了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

科室于2016年1月起将PDCA循环运用到危重症护理记录书写质量管理中，采取便利抽样法抽取2015年1月—12月28份危重症护理记录作为对照组，抽取PDCA循环实施后2016年3月—2017年2月33份危重症护理记录作为观察组。PDCA循环实施前后护士无变动，2组病历资料性别、年龄、病种、住院时间等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段(P)： ⑴原因分析：建立护理文件质控小组，由护士长和3名护理骨干组成，采用头脑风暴法，主要从以下方面对危重症护理记录低质量书写进行原因分析：①人员因素。护士专科护理知识缺乏，法律意识淡薄，自我保护意识不强，高年资护士不熟悉电脑操作系统，相关考核过少，医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，未及时沟通，导致与医护记录不一致；②环境因素。护理工作量大、护理人员及计算机数量相对不足、突发事件应急处理等造成未能及时记录各项护理活动，书写思维中断，使记录缺乏连续性；③管理因素。对病历书写重视程度不够，质控体系不完善，执行不到位，随便使用他人的用户名和口令进入电子病历系统进行书写和修改，没有制定统一的危重症护理记录书写规范或模板；④培训因素。对本科室专科护理常规、《电子病历书写规范》等方面的培训不到位，使护理记录缺乏专科性，不能反映个体化病情，重点不突出，记录多为给予的治疗，具体实施的护理活动记录少等。危重症护理记录书写低质量原因分析鱼骨图见图1。⑵制定计划和目标：根据原因制定计划，开展多种形式培训，完善质控体系，加强督查力度，制定本科室危重护理记录模板，医护双方及时沟通，合理配置人力和计算机资源，目标是提高危重症护理记录的书写质量。

图1 危重症护理记录书写低质量原因分析鱼骨图

1.2.2 实施阶段(D)： ⑴加强规范化培训：①科室组织护士学习《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等各项规章制度，增强法制观念和自我保护意识，严格执行《电子病历应用管理规范》，护士需用个人用户名和口令进入电子护理病历系统进行书写和修改，及时签名，完成后及时退出操作界面；②组织护理人员培训学习专科护理常规、《电子病历书写规范》、《危重患者抢救工作制度》、《护理文件质量控制标准》，并进行考核，将考核成绩与绩效挂钩；③对于新入职和轮转护士，建立由高年资护士带教低年资护士的“一对一”带教体制，对其护理记录的书写进行指导和检查，培训高年资护理人员的电脑基本知识和操作技能。⑵完善质控体系，加强督查力度：科室建立以护士长和护理骨干组成的护理文件质控小组，建立4级质控体系，负责科室的护理文件质量管理。①级质控：当班护士对自己书写的护理记录进行自查自评，自我完善，发现问题及时修改；②级质控：交接班时下一班护士在了解患者的治疗护理的同时，通过阅读上一班护士书写的护理记录，对上一班次的护理记录进行质控；③级质控：护理组长每天跟踪检查，对本组护士书写的护理记录进行督查，对病情复杂、疑难护理记录给予指导，护士长不定期抽查；④级质控：质控护士对出科护理文件进行终末质控并审签。对于特殊患者、转出、重症、死亡及有纠纷苗头的病历，由护士长或质控护士重点检查护理记录中有无漏洞，以保证病历质量。⑶加强医护沟通：对于患者有病情变化、废除或新开的医嘱、医生在病历质控过程中发生的修正，医护之间要及时沟通，保证医护记录一致性。⑷合理配置人力和计算机资源，统一细化书写流程：实行弹性排班，新老护士搭配，优化护理工作流程，确保护士有足够的时间书写护理记录[4]。根据工作需要配置相应数量的计算机，护士长和护理组长根据本科疾病特点制定符合本科室特点的危重护理记录书写流程和模板，为病区护士的书写提供标准。

1.2.3 检查阶段(C)： 每月质控小组根据《电子病历书写规范》及《护理文件质量控制标准》进行随机抽查，积极寻找和发现计划实施过程中出现的问题，总结归纳及时改进。

1.2.4 处理阶段(A)： 质控小组将检查结果进行反馈汇总分析，利用科室微信群平台将护理记录存在的问题制成图片上传[5]，在图片中标注问题所在，并进行正确指导，将成功经验形成标准化和规定，尚未完全解决的问题和新出现的问题及时查找原因，提出整改措施及目标，列入下一个PDCA循环。

1.3 观察指标

对2组危重护理记录书写存在的缺陷进行统计、分析、比较。护理书写记录缺陷包括：医护记录不一致，护理记录与病情不符，护理措施无效果评价，未体现专科特点，未使用医学术语，护理记录不完整、不连贯，复制、粘贴记录。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组护理记录书写缺陷率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组危重护理记录书写存在的缺陷比较

3 讨论

PDCA循环是一个质量管理标准化、科学化的循环系统[6]，具有完整性、统一性、连续性的特点，目前广泛应用于护理工作各领域[7]，通过发现问题，分析原因，制定目标、计划，改进措施，并组织实施及检查，在每个循环末总结，对成功解决的问题给予肯定，将未解决问题、解决过程中发现的新问题作为下一循环管理工作的目标，从而使质量控制沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展，每一次循环都将起点提高到一个新的水平[8]。

护理记录是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[9]，是对患者进行病情观察和实施护理措施的原始记载[10]，是护士自我保护和患者病情变化的客观法律依据[11]，记录应准确、及时、完整、客观、与医疗文件一致。PDCA是一个循环而非终结的过程，其引领护理工作者找出问题、纠正偏差并及时总结经验，实现了既往的“检查结果”的护理管理模式向“产生结果的过程和原因”的转变，体现了前瞻性原则，突出了护理质控的前移[12]。应用 PDCA循环对危重症护理记录书写实施质控管理，找出存在的问题，分析原因，制订计划和目标，组织实施整改措施并进行评价。充分发挥4级质控体系管理作用和质量反馈，实行分层负责，护士自查，护理组长督查，护士长随时抽查，质控护士终末检查。并将相关缺陷利用科室微信群平台制成图片上传，在图片中标注问题所在，并进行正确的指导，同时以书面形式记录于《护理文件书写缺陷记录本》，在晨会上进行点评，特别是极易引起医疗纠纷的危重护理记录，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。从“事后把关”转移到“事前预防”，将以“终末质控”为主转为以“环节质控”为主，各层级之间环环相扣，层层把关，充分发挥各级护理人员的主观能动性，提高其参与管理的意识[13]。形成自上而下、自下而上的网络化管理模式[14]，将环节质控与终末质控有机结合起来，提高护士的整体素质和法律意识，提高护理文件书写质量[15]，减少危重症护理记录书写缺陷，降低医疗纠纷发生的风险。

本研究结果显示，实施PDCA循环后观察组护理记录书写缺陷率较实施前降低(P<0.05)。此外，实施PDCA循环后，危重症护理记录书写质量管理中尚有未完全解决的问题：仍有复制粘贴现象、护理记录与病情不符、未体现专科特点等；新出现的问题：低年资护士对病情观察能力尚欠缺、24 h出入量统计错误，这些问题将会成为下一轮PDCA循环待解决的问题。

综上所述，运用PDCA循环对危重症护理记录书写进行质量管理，督促护理人员规范书写护理记录，减少护理病历书写存在的缺陷，并在缺陷发生时及时补救，减少不良后果的发生，促进了护理记录持续质量改进，使危重患者的护理记录书写质量明显提高。

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