钱志敏 综述 何胜虎 审校

(1.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001； 2.江苏省苏北人民医院心内科，江苏 扬州 225001)

急性心肌梗死(AMI)合并心脏破裂(CR)往往发生突然、猝死风险极高、诊断困难、预后较差，是临床工作中亟需关注的问题，且一旦发生，普通的抢救措施通常无效，是AMI的主要死亡原因之一。现就AMI并发CR诊治进展综述如下。

1 CR的分型

AMI合并CR是在急性心肌缺血基础上发生的机械性并发症，按照心脏破裂发生的位置可以分为：心脏游离壁破裂(FWR)、室间隔穿孔(VSR)和乳头肌断裂(PMR)，国外病例报道，在经皮冠脉介入术(PCI)和溶栓的时代，CR发生率为AMI患者的0.1%～0.3%[1]。根据Becker的分型，AMI后48 h内主要发生Ⅰ型和Ⅱ型破裂，形成缝隙样破裂(Ⅰ型)和侵蚀样破裂(Ⅱ型)。而室壁瘤破裂(Ⅲ型)通常在3～10 d发生，主要是由于梗死心室壁逐渐变薄和扩张导致。

2 CR诊断及其危险因素

FWR：剧烈的胸痛难以缓解，伴心电图ST-T的改变，血流动力学迅速恶化，出现电机械分离；VSR：突发的低血压、急性右心衰竭及全收缩期杂音伴震颤，心脏超声可明确诊断；PMR：严重的二尖瓣反流，伴响亮的全收缩期杂音，可由心尖部传至腋下。

以上诊断均为CR发生之后的临床诊断，而此时处理CR已经相当棘手。因此，需要有特异性的预测指标来帮助预测CR的发生。国内外学者近些年进行了相关研究，其中与CR正相关的因素：初次心肌梗死、持续ST段抬高、再灌注时间延迟、心率快、贫血、卒中史、低体质量、收缩压降低等；与CR负相关的因素：直接PCI、既往有心肌梗死病史、发病24 h内再灌注治疗以及早期使用β受体阻滞剂等[2-3]。

Qian等[4]提出利用评分系统来预测CR，分别从年龄、性别、心率、心肌梗死部位、血红蛋白数量、白细胞数量、入院时间这七个方面评估AMI患者，并用分数表示，根据风险评分,将患者分为五组：非常低风险组(0～2分)，低风险组(3～5分)，中度风险组(6～8分)，高风险组(9～11分)和非常高风险组(>11分)。临床数据表明CR的发病率随风险分数的增加而增加，该评分对于CR的预测优于GRACE评分。尤其是高龄女性、基础心率>80次/min、前壁心肌梗死、血红蛋白<120 g/L、白细胞>109/L、入院时间>12 h，更应引起重视。此外，下列指标与CR发生关系密切(见表1、图1)。

表1 CR的临床风险评分[4]

2.1 C反应蛋白

C反应蛋白(CRP)是在肝细胞中通过各种细胞因子，包括白介素(IL)-6，肿瘤坏死因子(TNF)和IL-1的刺激所产生。这些细胞因子在AMI中由缺血性损伤过程激活的单核细胞、巨噬细胞释放。当CRP>200 mg/L，可能提示亚急性CR，另外，高水平的CRP可作为急性冠脉综合征(ACS)患者远期心血管事件发生的有效指标[5]。

图1 CR的发病率随着心脏破裂风险评分的增加而增加[4]

2.2 B型利钠肽

国外有报道，AMI患者发生机械性并发症，其B型利钠肽(BNP)水平升高，并伴随有左室射血分数下降，是心源性死亡的重要预测指标[6]。可能的机制：升高的血浆BNP促进AMI后梗死区域的嗜中性粒细胞浸润并增加它们产生的基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的活性[7]，而MMP-9与心肌梗死早期细胞外基质降解有关，MMP-9的过度激活影响梗死心肌愈合，导致CR的发生[8]。

2.3 性别

动物实验表明：小鼠AMI后CR发生率存在性别差异，雄性小鼠CR发生率明显高于雌性。炎性细胞浸润程度增加、心肌胶原含量降低、MMP-9激活和左室早期重构恶化可能是雄性小鼠CR发生率增加的重要原因[9]。然而临床实际当中女性AMI患者更易发生CR，一项对于2 320例AMI患者的研究表明：在CR的患者中，女性发生率远高于男性，且多发生于AMI之后24 h[10]。女性易发生CR，这可能与女性心脏较小、心室壁较薄有关，且女性易出现情绪不安躁动，更加重了CR的发生。

2.4 血压

血压水平也与CR的发生有关，血压升高易导致CR，尤其是心肌梗死后住院期间出现的血压升高[11]。患者的交感神经兴奋，外周阻力明显增加，心脏后负荷增加，心肌收缩力增强，加上坏死区的剪切力增加，从而导致CR。值得一提的是，急诊就诊时出现血压降低的患者，往往Killip分级≥3级，并存在多支血管病变，提示泵功能受损，预后不良[12]。

2.5 心肌梗死类型与位置

心肌梗死类型与CR也有关系，国内病例对照研究表明[13]：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)组患者CR的发生高于非ST段抬高型心肌梗死组，可能与STEMI患者发生透壁性心肌梗死，心肌细胞大量坏死相关。而陈旧性心肌梗死则是CR的保护因素，可能与心肌梗死后心脏侧支循环的发生有关。心肌梗死发生的位置亦与CR的发生有关，前降支较易发生CR，是CR的独立危险因素[14]。

2.6 血红蛋白和白细胞

Qian等[15]研究表明贫血状态及白细胞升高与CR的发生直接相关。心肌内的出血可能是心脏重构过程中发生CR的原因之一，心肌出血常常伴有血性心包积液，并导致血红蛋白的降低，因此血红蛋白的降低可以提示CR的发生。而白细胞升高时，炎性细胞可以通过氧化应激、释放蛋白酶造成心肌死亡，这可能是白细胞升高导致CR的机制[16]。

2.7 镁离子

国内研究10 284例AMI患者表明[14]：血镁浓度是CR的独立危险因素，CR组患者血清镁离子水平升高可能是由心肌细胞缺氧缺血及较高的血糖水平共同导致。镁离子对于心肌细胞的收缩功能有较大影响。心肌缺血缺氧后，镁离子通过抑制心肌细胞L型离子通道及内质网钙离子通道活性，减少钙离子释放，加剧酸中毒对心肌收缩力的损害。

2.8 牙龈卟啉单胞菌

日本学者研究发现[17]：AMI患者合并有牙周炎，其牙龈卟啉单胞菌(Pg)可增强氧化应激反应，激活MMP-9，并减慢心肌的愈合过程。此外，缺血的心肌有利于厌氧菌Pg的入侵，增加心肌细胞凋亡。因此，感染Pg在心肌梗死过程中和心肌细胞凋亡过程中均起不利作用，而心肌细胞凋亡又导致CR。

3 预防措施

3.1 再灌注治疗

早期梗死相关动脉的再灌注是预防CR的重要措施，直接PCI治疗在降低STEMI患者死亡率、再梗死、卒中方面优于溶栓治疗[18]，PCI的再灌注治疗可降低心肌梗死后CR的发生[19]，Chang等[20]研究台湾地区1 545例AMI患者，发现仅接受溶栓治疗或单纯药物治疗的患者，其左室游离壁破裂风险要明显高于急诊PCI术后患者。这与溶栓治疗再灌注率低，并可能加重心肌出血，提前导致CR有关。总之，对于符合急诊PCI指征的AMI患者，应尽早行急诊PCI治疗，以减少CR发生的风险。

3.2 抗血小板治疗

血小板在促进心肌梗死后全身和心脏炎症反应中起关键作用，血小板在梗死心肌内积聚，导致局部炎症、心室重构和破裂。抗血小板治疗能够显著抑制局部心脏炎症的程度，抑制MMP活性和关键炎性标志物的表达以及外周血中的血小板与白细胞结合，从而降低心肌梗死后CR的风险[21]。

3.3 β受体阻滞剂

Gong等[22]进行的随机对照试验meta分析表明：CR发生率的降低与早期使用β受体阻滞剂有关，提示β受体阻滞剂对AMI后梗死愈合有一定的益处。这可能与β受体阻滞剂能够抑制交感神经兴奋，降低基础心率、增加心室舒张期时间，改善心肌灌注有关。因此AMI患者若无禁忌证，应尽早使用。

3.4 肾素-血管紧张素抑制剂

Gao等[16]通过建立AMI小鼠模型发现氯沙坦、培哚普利能够通过抑制单核细胞和中性粒细胞从脾脏释放，从而减少局部炎症细胞浸润和下调炎症基因表达，另一方面通过抑制MMP活性，达到减少急性期CR的发生。肾素-血管紧张素抑制剂在预防CR的发生上具有意义。

3.5 其他措施

对于有高血压病史，AMI后血压持续升高患者，应严格控制血压；AMI后早期应绝对卧床，避免活动及用力排便；加强镇静、止痛，避免情绪激动；洋地黄等正性肌力药物在心肌梗死早期应慎用。

4 CR治疗

4.1 FWR

通常而言，发生FWR应立即在心电监护下行心包穿刺引流，并补充血容量，纠正酸中毒。但实际患者病情急剧恶化，多数患者数分钟迅速死亡，来不及救治。少数FWR的破损面积较小，可能形成假性室壁瘤，彩色多普勒超声的应用能较早识别，为外科手术赢得时间[23]。另外，最新细胞外基质组成的心外膜缝合补片，与传统的心包贴片相比，这种材料的优点是具有优异的柔韧性和易缝合，因此心肌撕裂的风险更小[24]。

4.2 VSR

VSR是AMI的严重且罕见的并发症。大多于AMI后一周左右发生，临床上常表现为迅速恶化的急性左心衰竭。对于血流动力学不稳定，尤其是心源性休克患者应紧急手术治疗。而穿孔较小，血流动力学稳定患者可暂行保守治疗，首选血管扩张剂及利尿剂，并应用主动脉球囊反搏，再择期手术，择期手术的优点在于使得心肌瘢痕组织生长，更有利于手术修补的进行[25]。在等待手术期间，患者死亡率较高，国外有报道[26]置入左心室辅助装置可帮助患者度过手术等待期。

4.3 PMR

PMR常常引起急性二尖瓣关闭不全，临床表现为顽固性心力衰竭、肺水肿，是心肌梗死患者早期死亡的重要原因。宜外科行瓣膜置换手术，手术应于血流动力学稳定后尽快进行[27]。因乳头肌功能不全或左室扩大引起的二尖瓣反流，使用药物控制心力衰竭和心肌缺血，改善二尖瓣反流。对于合并有低血压患者,可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。

5 总结

对于AMI患者，早期的梗死后再灌注、开放侧支循环是预防AMI后发生CR的重要措施。并且通过早期评估患者，减少CR的危险因素，尽早使用β受体阻滞剂以及抗血小板治疗，避免情绪激动，合理使用升压药物，加强口腔护理。然而对于错过最佳灌注时间或有禁忌证的患者，应当关注其生化指标，尤其是与CR发生高度相关的危险因素，做到未雨绸缪。

CR一旦发生多为猝死，无充分的救治时间。对于有心包积液的患者应高度怀疑CR，并尽早行心包穿刺。手术治疗虽为首选，但应用起来却困难重重，术后死亡率较高，且CR的手术时机仍存争议。近年来，欧美发布的STEMI相关指南并未给出明确推荐。介入封堵等治疗手段仍不成熟，目前需要进一步的技术发展和开展多项前瞻性试验以确定最适合的方式。合并心源性休克的患者应积极应用循环辅助装置，为手术争取时间。

[ 参 考 文 献 ]

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