钱志敏 综述 何胜虎 审校

(1.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225001； 2.江苏省苏北人民医院心内科，江苏 扬州 225001)

急性心肌梗死(AMI)合并心脏破裂(CR)往往发生突然、猝死风险极高、诊断困难、预后较差，是临床工作中亟需关注的问题，且一旦发生，普通的抢救措施通常无效，是AMI的主要死亡原因之一。现就AMI并发CR诊治进展综述如下。

1 CR的分型

AMI合并CR是在急性心肌缺血基础上发生的机械性并发症，按照心脏破裂发生的位置可以分为：心脏游离壁破裂(FWR)、室间隔穿孔(VSR)和乳头肌断裂(PMR)，国外病例报道，在经皮冠脉介入术(PCI)和溶栓的时代，CR发生率为AMI患者的0.1%～0.3%[1]。根据Becker的分型，AMI后48 h内主要发生Ⅰ型和Ⅱ型破裂，形成缝隙样破裂(Ⅰ型)和侵蚀样破裂(Ⅱ型)。而室壁瘤破裂(Ⅲ型)通常在3～10 d发生，主要是由于梗死心室壁逐渐变薄和扩张导致。

2 CR诊断及其危险因素

FWR：剧烈的胸痛难以缓解，伴心电图ST-T的改变，血流动力学迅速恶化，出现电机械分离；VSR：突发的低血压、急性右心衰竭及全收缩期杂音伴震颤，心脏超声可明确诊断；PMR：严重的二尖瓣反流，伴响亮的全收缩期杂音，可由心尖部传至腋下。

以上诊断均为CR发生之后的临床诊断，而此时处理CR已经相当棘手。因此，需要有特异性的预测指标来帮助预测CR的发生。国内外学者近些年进行了相关研究，其中与CR正相关的因素：初次心肌梗死、持续ST段抬高、再灌注时间延迟、心率快、贫血、卒中史、低体质量、收缩压降低等；与CR负相关的因素：直接PCI、既往有心肌梗死病史、发病24 h内再灌注治疗以及早期使用β受体阻滞剂等[2-3]。……