牛小伟 综述 白明 彭瑜 张钲 审校

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000； 2.兰州大学第一医院心脏中心，甘肃 兰州 730000； 3.甘肃省心血管疾病重点实验室，甘肃 兰州 730000)

区域协同急性心肌梗死救治网络是指以具备实施经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)能力的医院为核心，依托网络实时信息传输，整合区域内医疗资源，尽早实现急性心肌梗死患者的再灌注治疗[1]。2015年中国指南[2]明确指出建立区域协同救治网络是缩短ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者缺血时间的有效手段(Ⅰ类推荐，B级证据)。及时有效地与院前急救系统以及区域内非PCI医院沟通，是保证区域协同救治网络实施效果的关键环节[3]。微信(WeChat APP)是中国人群使用的主要社交平台[4]，具有快速、便捷、成本低等重要优势，已被运用于STEMI救治网络[5-13]。本次研究拟总结当前有关微信平台在救治网络中应用价值的文献，以期为STEMI患者的救治流程优化提供一定的依据。

1 检索策略

通过计算机检索PubMed、Web of Science、CBM、WanFang Data、VIP和CNKI数据库。以“急性心肌梗死”“ST段抬高型心肌梗死”“心肌梗塞(死)”“微信”“WeChat”为中文检索词，以“acute myocardial infarction”“ST-segment elevation myocardial infarction”“STEMI”“primary percutaneous coronary intervention”“WeChat”为英文检索词，采用自由词与主题词相结合的方法，检索时限从建库至2017 年11月，并辅以追溯纳入研究的参考文献。共检索到107篇文献，经过筛选最终纳入9项有关微信平台在救治网络中应用价值的研究[5-13]。

2 微信平台在区域协同急性心肌梗死救治网络中的运行模式

在当前已报道的研究中(表1)，微信平台的运行模式基本包括：以PCI医院心内科为核心，组建涵盖120院前急救系统、急诊科以及基层医疗单位成员的微信群，首诊人员接触胸痛患者后，立即采集心电图等临床资料，传输至指定微信群，由PCI医院的医师协助诊断，并根据病情指导治疗策略、适时激活导管室，待患者到达PCI医院时，引导绕行心脏重症监护室或急诊科，直达导管室。

在救治网络的整个过程中，除了值班医师参与外，心血管专家可随时随地参与救治网络的质量控制，并对疑难病例提供指导。介入医师和护士也能通过微信平台提前掌握患者的信息，做好充分的术前准备。此外，微信平台自带的GPS定位为救治流程的衔接提供了便利。

3 微信平台对提升区域协同急性心肌梗死救治网络实施效果的作用

首次医疗接触至球囊扩张时间(first medical contact to balloon,FMC-to-B)指患者发病后首次同医务人员接触到球囊扩张之间的时间差，与120急救系统、基层医院、转运机制及院内绿色通道的运行情况有关[1]。进门至球囊扩张时间(door to balloon,D-to-B)指患者进入本院大门到球囊扩张之间的时间差，主要反映院内救治流程的效率[1]。FMC-to-B和D-to-B是衡量STEMI救治网络实施效果的重要指标。目前的研究[5-13]结果均表明：与未使用微信平台相比，使用微信平台后患者的FMC-to-B或D-to-B显著减少(P<0.05)，提示合理应用微信平台能有效提升区域协同急性心肌梗死救治网络的实施效果(表1)。

再灌注时间的延长与STEMI患者住院期间死亡率密切相关[14]，D-to-B从90 min缩短为60 min时，死亡率会降低0.8%，缩短至30 min时，死亡率可进一步降低0.5%。两项研究[8,11]结果提示使用微信平台能通过缩短再灌注时间，而显著降低STEMI患者的短期死亡率；但这些结果基于历史对照且样本量偏小，因此，尚需更多研究证实微信平台在患者硬终点获益方面的作用。

4 微信平台作为区域协同急性心肌梗死救治网络运行联络工具的优势

第一，微信平台已是中国人群的一种生活方式，具有简便、推广成本低廉的优点[4]。在中国经济水平发达的省份，已专门开发了诸多基于急救物联网的区域协同救治系统。这些急救系统在缩短STEMI患者再灌注时间方面起到了积极作用[15-16]。然而，中国各地区的发展水平还存在着不平衡，专业的急救系统成本相对高昂，需要一定的推广期，可能并不适用于所有地区。微信群采用“一对多”的信息传播模式，信息源形式丰富，可以是文本、图片、语音、视频等任何一种形式。微信群几乎没有推广成本，在医务人员中易于被接受。只要有网络的存在，医务人员在任何时间地点可快速传播信息，适合急救的特点。通过有效推行群内成员的实名制，能避免冗余信息的产生。首诊人员以最简单的方式上传患者的临床资料后，微信群中的所有成员能同步收到相关信息，实时掌握患者的信息，有利于各司其职、互相配合，实现将急性胸痛患者从首次医疗接触后在最短时间内送至具有PCI能力的医院，接受再灌注治疗的无缝隙对接。心血管专家在微信群中的参与，有助于减少导管室的“假阳性”激活，进一步提升急救的效率。因此，微信群的功能基本可以满足区域协同救治网络运行的要求。

表1 微信平台运行前后对区域协同急性心肌梗死救治网络实施效果的影响

注：CCU：心脏重症监护室；#：90 min内闭塞血管开通率

第二，微信群有利于STEMI患者的抢救前移。多数STEMI患者首次就诊于基层医疗机构，但由于技术条件和设备的限制，这些STEMI患者常难以接受指南推荐的急救流程[17]。许多地区的STEMI院前急救转运是根据单纯距离上的就近原则而定的急救体制，很难适应救治中尽早实施再灌注，尤其是急诊PCI的需要[17]。通过建立微信群将区域内的基层医院和120急救系统有效整合，有利于使患者接受规范的救治流程。PCI医院可通过微信群指导120急救系统、基层医院人员对心电图等临床资料的判断，协助尽早诊断，并迅速启动抗血小板、抗凝、他汀类等药物治疗的使用。PCI医院对区域内医院间转运时间进行估计，根据是否超过120 min指导实施溶栓治疗，对溶栓失败的患者立即转运，其余患者则于3～24 h行PCI。PCI医院在患者行直接PCI后将冠状动脉造影等信息传输至微信群内，使120急救系统以及基层医院的人员能及时得到反馈，并参与互动。在PCI医院、120急救系统以及基层医院的人员交流与合作中，许多STEMI患者将能接受最佳治疗，从而有望改善预后。

第三，微信群有助于提高区域内STEMI的整体诊疗能力。中国的STEMI救治水平在各地区仍有较大差异。微信群将非PCI医院的STEMI患者纳入PCI医院的统一协调管理，使PCI医院的优势资源持续为提高非PCI医院的救治能力服务，提高了区域内STEMI患者的救治水平[15]。

5 微信平台作为区域协同急性心肌梗死救治网络运行联络工具的发展方向

PCI医院的值班医师负责对微信群内信息的接收、处理，并协调院内绿色通道、导管室，在微信群的正常运行中发挥核心地位。时间是STEMI急救中的关键因素，而值班医师还需要负责对本院病区事务的处理，在某些时候可能难以全面及时地兼顾微信群。希望有关政府部门能加大支持力度和资金投入，使PCI医院能对值班医师进行优化分配。此外，微信群由PCI医院、区域内120急救系统及非PCI医院的人员组成，如何长期维持微信群内成员的积极性，保证STEMI患者救治效果的持续改进，有待于进一步探索。

综上所述，应用微信平台能够促进PCI医院内的绿色通道与院前急救系统的无缝衔接以及与非PCI医院的一体化救治体系。微信平台的应用提高了救治的效率，可作为区域协同急性心肌梗死救治网络运行的联络工具。然而，仍需要大样本、前瞻性的研究证实微信平台在提高救治流程方面的积极作用是否能为患者带来临床终点方面的改善。

[ 参 考 文 献 ]

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