孔明祥 曹力 姚斌 赵晨 邱斌松 毕擎⋆

肱二头肌长头腱炎是引起肩痛的常见因素之一，且多见于老年患者。研究表明，肱二头肌长头腱的关节腔内部分是引起肩关节疼痛的主要原因［1］。引起肱二头肌长头腱病变的原因有炎症、外伤、过度使用及退变等［1-2］。单纯原发的肱二头肌长头腱炎较少见，约占5%，大部分肱二头肌长头腱炎是继发的，常伴有肩袖损伤、肩撞击综合征、SLAP损伤等［2］。与冻结肩不相同，单纯肱二头肌长头腱炎较少有肩关节外旋功能受限。肱二头肌长头腱炎的保守治疗包括非甾体类抗炎药、物理治疗及肾上腺皮质激素局部治疗等［2-3］。保守治疗失效的患者可考虑手术治疗。作者应用肩关节镜下肱二头肌长头腱切除术治疗老年肱二头肌长头腱炎患者36例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年9月至2016年9月本院对年龄≥60岁经保守治疗失败的肱二头肌长头肌腱炎所致肩关节疼痛患者施行肱二头肌长头腱切除术36例，其中男17例，女19例；平均年龄（65.33±2.62）岁。平均病程（8.33±3.35）个月。患者反复发作肩关节前方疼痛，术前体格检查结节间沟有明显压痛，Speed试验阳性、Yergason试验阳性及DeAnquin 试验阳性等。MRI提示肱二头肌长头腱周围水肿。排除肩部其他疾病如肩袖损伤、肩撞击综合征、粘连性肩关节囊炎、肩关节不稳、Bankart 损伤、SLAP 损伤等其他肩关节疾病。经过严格的保守治疗，症状未能有效缓解，所有患者均行肩关节镜手术，关节镜下进一步证实肱二头肌长头腱炎，且不伴有其他肩关节疾病。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后取侧卧位，上肢外展40°、前屈15°，取约5kg的重物作患肢纵向牵引。常规消毒铺巾，取肩关节后侧入路，置入30°关节镜镜头。首先建立后侧入路探查，并于喙突前缘建立肩关节前侧入路，经前侧入路清理关节腔内肌腱周围炎症的滑膜组织。可见肱二头肌长头腱上盂唇附着处毛糙，肌腱充血、水肿，被炎性组织包裹（见图1A），进一步证实术前诊断明确，同时肩前下盂唇稳定，关节囊完整，关节盂及肱骨头骨质完整、无软骨剥脱，肩袖及盂肱韧带完整，未见撕裂。用射频气化仪在盂唇止点处切断肱二头肌长头腱（见图1B）。将关节镜退出盂肱关节，进入肩峰下间隙，用刨削器清理肩峰下滑囊。然后在肩峰外侧入路下，用篮钳在肱二头肌长头腱关节腔外部分尽可能靠近结节间沟处将肱二头肌长头腱切断，最后将切除的长头腱完整取出（见图1C）。术闭，缝合切口，无菌敷料包扎切口，外展支具固定患肩。

图1 术中情况

1.3 术后处理 术后即刻行肩关节被动训练，无痛前提下进行腕关节及手部主动活动。术后6～8 周开始主动屈肘锻炼，逐渐强化至术后3个月。术后6周开始全范围肩关节训练，运动至术后3个月活动范围应与健侧相同。术后3个月开始肩关节肌力恢复训练，循序渐进至肩关节功能康复。

1.4 观察指标 术前及术后3个月、6个月及术后1年随访时均采用VAS疼痛评分、Constant-Murley 肩关节评分及UCLA肩关节评分评估患者肩关节疼痛、肌力、肩关节活动度、功能及满意度等情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者切口愈合等级为I/甲，无感染等并发症发生。术后患者5例出现大力水手征，无一例出现前臂旋前、肘关节屈曲功能影响。平均随访半年，VAS疼痛评分由术前（6.33±1.042）分，减少至术后3个月（2.97±0.736）分，术后6个月（1.64±0.114）分，术后1年（0.56±0. 084）分。UCLA评分由术前（8.11±1.036）分，增加至术后3个月随访时（20.94±2.177）分，术后6个月（24.36±1.376）分，术后1年（26.69±1.546）分。Constant -Murley评分由术前（42. 47±5.107）分，增加至术后3个月（58.00±6.132）分，术后6个月（68.36±5.021）分，术后1年（79.89±4.707）分。以上3种评分术后各时间点与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肱二头肌长头腱起自肩胛盂的上盂唇，经过肩关节前方的肩袖间隙前方进入结节间沟。肱二头肌长头腱炎的发病机制类似于狭窄性腱鞘炎，当肩关节反复活动时，该肌腱与腱鞘间反复摩擦，使腱鞘管壁增厚，内腔变窄，造成腱鞘滑膜层炎症，导致肌腱的滑动功能障碍，从而引起相应临床症状。

与传统切开手术比较，肩关节镜治疗肱二头肌长头腱炎不仅能在术中更直观诊断疾病及对其病因、病理做出客观全面的评估，更具有微创、疼痛少、恢复快及早期功能锻炼等优点。目前关节镜手术治疗肱二头肌长头腱炎的方法主要是单纯肱二头肌长头腱切除术和切除后腱固定术两种。至于哪一种方法更有效，一直存在着争议［4］。有人认为肱二头肌长头腱对肩关节的稳定性有一定作用，也有人认为肱二头肌长头腱几乎没有作用［5］。关节镜下肱二头肌长头腱切除术操作简单，相对于肱二头肌长头腱固定术，手术时间更短。但较多情况下术后会出现“大力水手征”。作者认为，老龄患者肌肉力量较差，行肱二头肌长头腱切除术后，出现大力水手征的并发症远低于年轻人。也有研究报道，肱二头肌长头腱切除术后，会出现肘关节屈曲、前臂旋后肌力的减弱等现象［6］。然而，研究表明，肱二头肌长头腱切除术并不会出现肌力明显减退［7］。由于肱二头肌短头的存在，且其所承担的舒缩功能远大于长头，因此，即使切除肱二头肌长头腱，患者肌力也不会明显下降。Dimitri S Tahal 等研究表明，对于年龄＜45岁肱二头肌长头腱炎患者，行胸大肌后的长头腱固定术具有良好的疗效［2］。腱固定治疗术后肌腱反复活动会引起腱固定失效的可能［3］。对于骨质疏松的老龄患者，使用挤压螺钉固定长头腱，更可能存在一定失效的风险。目前得到公认的是，年龄55～60岁建议行腱切除术，而年龄＜55岁的患者建议行腱固定术［4］。

［1］ Streit JJ, Shishani Y, Rodgers M, et al. Tendinopathy of the long head of the biceps tendon: histopathologic analysis of the extraarticular biceps tendon and tenosynovium. Open Access J Sports Med, 2015, 6: 63-70.

［2］ Tahal DS, Katthagen JC, Vap AR, et al. Subpectoral Biceps Tenodesis for Tenosynovitis of the Long Head of the Biceps in Active Patients Younger Than 45 Years Old. Arthroscopy. 2017.33(6): 1124-1130.

［3］ Green JM, Getelman MH, Snyder SJ, et al. All-Arthroscopic Suprapectoral Versus Open Subpectoral Tenodesis of the Long Head of the Biceps Brachii Without the Use of Interference Screws.Arthroscopy, 2017, 33(1): 19-25.

［4］ Zhang Q, Zhou J, Ge H, et al. Tenotomy or tenodesis for long head biceps lesions in shoulders with reparable rotator cuff tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2015, 23(2): 464-469.

［5］ Ge H, Zhang Q, Sun Y, et al. Tenotomy or tenodesis for the long head of biceps lesions in shoulders: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2015. 10(3): e0121286.

［6］ Shank JR, Singleton SB, Braun S, et al. A comparison of forearm supination and elbow flexion strength in patients with long head of the biceps tenotomy or tenodesis. Arthroscopy, 2011, 27(1): 9-16.

［7］ Ejnisman B, Monteiro GC, Andreoli CV, et al. Disorder of the long head of the biceps tendon. Br J Sports Med, 2010, 44(5): 347-354.